Blootstelling aan waterstofsulfidegas

Tijdens onderhoud aan een actuator van een cokesvat kwam er waterstofsulfidegas vrij uit een kop aan de bovenzijde van het vat.

De waterstofsulfidedetectoren van de medewerkers sloegen alarm bij 69 ppm (parts per million).

Toen de toevoerklep van het cokesvat werd geopend, was het cokesvat vier uur eerder gevuld met een mengsel van stoom en fractioneergas.

Bij het instellen van de grenswaarden voor de actuator was de afsluiting van energie niet gehandhaafd. Hierdoor werd de fractionator rechtstreeks op het open cokesvat aangesloten.

De vergrendeling van de inlaatklep van het cokesvat werd, zonder toestemming, onopzettelijk omzeild toen een nieuwe actuator werd geïnstalleerd zonder veiligheidssloten.

De volgorde van de kleppen naar de met gas gevulde toren tijdens het uitschakelen van de cokesinstallatie was niet goed begrepen.  Bij de uitschakelprocedures bleef een enkel blok over tussen de fractionator en het open cokesvat.

Miscommunicatie tussen operationele medewerkers en de onderhoudsploeg over de omvang van het werk leidde ertoe dat de inlaatklep van het cokesvat werd geopend.

De werkdocumentatie werd niet gecontroleerd door de operationele medewerkers.

De werkvergunning werd niet bijgewerkt om het openen van de klep mogelijk te maken.

De installatie was al enkele weken stilgelegd, zodat de operators nalatig werden bij de werkzaamheden eraan.

Werk de uitschakelprocedures bij om ervoor te zorgen dat de inlaatleiding van cokesvaten dubbel wordt geblokkeerd of afgeblind wanneer de cokesvaten geopend blijven naar atmosfeer.

Voeg een schema bij van de klepposities van de cokesvaten.

Werk de bypass-procedures voor de cokesvatvergrendeling en de procedure voor het omzeilen van beveiligingsinrichtingen bij om ervoor te zorgen dat het vergrendelingssysteem niet onbedoeld kan worden omzeild.

Herzie de onderhoudsprocedure voor de vergrendeling van de actuator zodanig, dat de veiligheidssloten vóór installatie en vóór het openen of sluiten van de klep naar de nieuwe actuator worden overgezet.  Neem gedetailleerde stappen op voor het vastleggen van grenswaarden.

Wat is onze huidige uitschakelprocedure wanneer cokesvaten geopend blijven naar atmosfeer? Gebruiken wij een dubbel blok/blindflens of enkel blok?

Wanneer actuators worden vervangen, hoe zorgt u er dan voor dat de veiligheidssloten op de nieuwe actuator worden overgezet voordat u de kleppen installeert en opent?

Hoe kunnen vergrendelingen van cokesvaten onbedoeld worden omzeild?

Wat zijn volgens u de twee belangrijke voorzorgsmaatregelen voordat u aan een soortgelijke taak begint?  Wat zijn de twee belangrijkste veiligheidsmaatregelen om gevaar te voorkomen en de gevolgen te beperken voor het geval zich een incident zou voordoen?

Wat kunnen we doen om te voorkomen dat een dergelijk incident hier plaatsvindt?