Exposição a gás de sulfeto de hidrogênio

Durante a manutenção do atuador de um tambor de coque, gases de sulfeto de hidrogênio foram liberados pela cabeça do tambor de coque.

Os detectores de sulfeto de hidrogênio dos trabalhadores soaram a 69ppm (partes por milhão).

Quatro horas antes, o tambor de coque estava cheio com uma mistura de vapor e gás da torre de fracionamento quando a válvula de alimentação do tambor de coque foi aberta.

O isolamento de energia não foi mantido ao definir os limites do atuador, o que fez com que a coluna de fracionamento fosse alinhada diretamente com o tambor de coque aberto.

O intertravamento da válvula de entrada do tambor de coque foi anulado acidentalmente quando um novo atuador foi instalado sem travas de segurança.

O alinhamento das válvulas com a torre de gás durante o desligamento do coque não era bem conhecido. Os procedimentos de desligamento deixaram um único bloqueio entre a coluna de fracionamento e o tambor de coque aberto.

A falta de comunicação entre a equipe de operações e a de manutenção sobre o escopo do trabalho levou à abertura da válvula de entrada do tambor de coque.

O pacote de trabalho não foi revisado pela equipe de operações.

A permissão de trabalho não foi atualizada para permitir a abertura da válvula.

A unidade estava desativada há várias semanas, então os operadores trabalharam nela sem muita atenção.

Atualize os procedimentos de desligamento para garantir que a linha de entrada do tambor de coque seja duplamente bloqueada ou conte com flanges cegos quando os tambores de coque forem deixados abertos para o meio ambiente.

Inclua um mostrador que exiba o posicionamento das válvulas do tambor de coque.

Atualize os procedimentos de desvio de intertravamento do tambor de coque e desvio de segurança para garantir que o sistema de intertravamento não possa ser anulado sem querer.

Revise o procedimento de manutenção do atuador de intertravamento para incluir pontos de inspeção para garantir que os bloqueios de segurança sejam transferidos ao novo atuador antes da instalação e antes da abertura ou fechamento da válvula.  Inclua etapas detalhadas sobre como definir limites.

Qual é nosso procedimento de desligamento atual quando tambores de coque são deixados abertos para o meio ambiente? Usamos bloqueio duplo/flange cego ou bloqueio único?

Quando os atuadores estão sendo substituídos, como podemos garantir que as travas de segurança sejam transferidas para o novo atuador antes de instalar e acessar as válvulas?

Como os intertravamentos do tambor de coque podem ser anulados sem querer?

Na sua opinião, quais são as duas principais medidas de prevenção que devem ser implementadas antes de se iniciar uma tarefa semelhante?  E as duas principais medidas de recuperação e resposta caso haja um incidente?

O que podemos fazer para prevenir que algo assim aconteça aqui?