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¿Qué sucedió?
Durante el servicio de mantenimiento del actuador de la válvula del tambor de coque, gases de sulfuro de hidrógeno se ventilaron desde la parte superior del tambor de coque.
Los detectores de sulfuro de hidrógeno de los trabajadores emitieron una alarma de 69 ppm (partes por millón).
Cuatro horas después, se llenó el tambor de coque con una mezcla de vapor y fracción gaseosa cuando se abrió la válvula de alimentación del tambor de coque.
El aislamiento energético no se mantuvo al configurar los límites del actuador, lo que resultó en la alineación de la fracción gaseosa directamente hacia el tambor de coque abierto.
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¿Por qué sucedió?
El enclavamiento de válvulas de entrada del tambor de coque se anuló por error sin autorización cuando se instaló un nuevo actuador sin bloqueos de seguridad.
No se comprendió bien el alineamiento de las válvulas a la torre gaseada durante el apagado del coque. Los procedimientos de apagado dejaron un bloqueo de una sola válvula entre la torre fraccionadora y el tambor de coque abierto.
La mala comunicación entre el equipo operativo y el de mantenimiento sobre el ámbito de trabajo llevó a que se abra la válvula de entrada del tambor de coque.
Operaciones no revisó el paquete de trabajo.
El permiso de autorización de trabajo no se actualizó para permitir la apertura de la válvula.
La unidad había estado apagada por varias semanas, así que los operadores trabajaron en ella con demasiada confianza.
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¿Qué han aprendido?
Actualiza los procedimientos de apagado para garantizar que la línea de entrada del tambor de coque cuente con un bloqueo de dos válvulas o bridas ciegas cuando el tambor de coque se deja abierto al medio ambiente.
Incluye un gráfico de las posiciones de las válvulas del tambor de coque.
Actualiza la desviación del enclavamiento del tambor de coque y los procedimientos de seguridad de desviación para garantizar que los sistemas de enclavamiento no se anulen por error.
Revisa el procedimiento de mantenimiento de la desviación del actuador e incluye puntos de detención para garantizar la transferencia de los bloqueos de seguridad al nuevo actuador antes de la instalación y de la apertura o cierre de la válvula. Incluye pasos detallados para la configuración de límites.
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Pregúntate a ti mismo o a tu equipo
¿Cuál es nuestro procedimiento de apagado actual cuando los tambores de coque se dejan abiertos al medio ambiente? ¿Utilizamos bloqueos con dos válvulas y brida ciega o bloqueo con una válvula?
Durante el reemplazo de los actuadores, ¿cómo te aseguras de que los bloqueos de seguridad se transfieran al nuevo actuador antes de instalar y acceder a las válvulas?
¿Cómo pueden anularse por error los enclavamientos del tambor de coque?
¿Cuáles te parecen que son las dos medidas de prevención claves que deben implementarse antes de iniciar una tarea similar?, ¿y cuáles son las dos medidas claves de recuperación y respuesta en caso de que ocurra el evento?
¿Qué podemos hacer para evitar que este tipo de incidentes sucedan aquí?
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¿Qué sucedió?
Durante el servicio de mantenimiento del actuador de la válvula del tambor de coque, gases de sulfuro de hidrógeno se ventilaron desde la parte superior del tambor de coque.
Los detectores de sulfuro de hidrógeno de los trabajadores emitieron una alarma de 69 ppm (partes por millón).
Cuatro horas después, se llenó el tambor de coque con una mezcla de vapor y fracción gaseosa cuando se abrió la válvula de alimentación del tambor de coque.
El aislamiento energético no se mantuvo al configurar los límites del actuador, lo que resultó en la alineación de la fracción gaseosa directamente hacia el tambor de coque abierto.
¿Por qué sucedió?
El enclavamiento de válvulas de entrada del tambor de coque se anuló por error sin autorización cuando se instaló un nuevo actuador sin bloqueos de seguridad.
No se comprendió bien el alineamiento de las válvulas a la torre gaseada durante el apagado del coque. Los procedimientos de apagado dejaron un bloqueo de una sola válvula entre la torre fraccionadora y el tambor de coque abierto.
La mala comunicación entre el equipo operativo y el de mantenimiento sobre el ámbito de trabajo llevó a que se abra la válvula de entrada del tambor de coque.
Operaciones no revisó el paquete de trabajo.
El permiso de autorización de trabajo no se actualizó para permitir la apertura de la válvula.
La unidad había estado apagada por varias semanas, así que los operadores trabajaron en ella con demasiada confianza.
¿Qué han aprendido?
Actualiza los procedimientos de apagado para garantizar que la línea de entrada del tambor de coque cuente con un bloqueo de dos válvulas o bridas ciegas cuando el tambor de coque se deja abierto al medio ambiente.
Incluye un gráfico de las posiciones de las válvulas del tambor de coque.
Actualiza la desviación del enclavamiento del tambor de coque y los procedimientos de seguridad de desviación para garantizar que los sistemas de enclavamiento no se anulen por error.
Revisa el procedimiento de mantenimiento de la desviación del actuador e incluye puntos de detención para garantizar la transferencia de los bloqueos de seguridad al nuevo actuador antes de la instalación y de la apertura o cierre de la válvula. Incluye pasos detallados para la configuración de límites.
Pregúntate a ti mismo o a tu equipo
¿Cuál es nuestro procedimiento de apagado actual cuando los tambores de coque se dejan abiertos al medio ambiente? ¿Utilizamos bloqueos con dos válvulas y brida ciega o bloqueo con una válvula?
Durante el reemplazo de los actuadores, ¿cómo te aseguras de que los bloqueos de seguridad se transfieran al nuevo actuador antes de instalar y acceder a las válvulas?
¿Cómo pueden anularse por error los enclavamientos del tambor de coque?
¿Cuáles te parecen que son las dos medidas de prevención claves que deben implementarse antes de iniciar una tarea similar?, ¿y cuáles son las dos medidas claves de recuperación y respuesta en caso de que ocurra el evento?
¿Qué podemos hacer para evitar que este tipo de incidentes sucedan aquí?
Las alarmas de sulfuro de hidrógeno de 2 trabajadores pitaron cuando ellos realizaban el mantenimiento del actuador de la válvula del tambor de coque. El enclavamiento de válvulas de entrada del tambor de coque se anuló por error sin autorización cuando se instaló un nuevo actuador sin bloqueos de seguridad.
