Exposition à du sulfure d'hydrogène gazeux

Pendant la maintenance de l'actionneur d'une tour de cokéfaction, du sulfure d'hydrogène gazeux s'est échappé de la tête de la tour.

Les détecteurs de sulfure d'hydrogène des ouvriers ont déclenché une alarme pour une concentration de 69 ppm (parties par million).

Quatre heures plus tôt, la tour de cokéfaction avait été remplie d'un mélange de vapeurs d’eau et de gaz de tour de fractionnement, et à ce moment la vanne d'alimentation de la tour de cokéfaction avait été ouverte.

L'isolation d'énergie n'avait pas été maintenue lorsqu'on a réglé les limites de l'actionneur, et de ce fait, la colonne de fractionnement était en connexion directe avec la tour de cokéfaction ouverte.

L'interverrouillage de la vanne d'admission de la tour de cokéfaction avait été involontairement neutralisé sans autorisation lorsqu'un nouvel actionneur avait été installé sans verrouillage de sécurité.

La position des vannes pour la gazéification de la colonne pendant l'arrêt de la tour de cokéfaction n'avait pas été bien compris.  Les procédures d'arrêt laissaient un seul bloc entre la colonne de fractionnement et la tour à coque ouverte.

Une mauvaise communication entre le personnel d'exploitation et le personnel de maintenance à propos du travail a conduit à ouvrir la vanne d'admission de la tour de cokéfaction.

Les travaux réalisés n'ont pas été inspectés par le service d'exploitations.

Le permis de travail n'était pas à jour pour autoriser l'ouverture de la vanne.

L'unité avait été arrêtée pendant plusieurs semaines, et donc les opérateurs se sentaient en confiance pour intervenir sur elle.

Mettre à jour les procédures d'arrêt pour s'assurer que la conduite d'admission de la tour de cokéfaction comporte une double isolation lorsque les vannes de la tour de cokéfaction sont laissées ouvertes à l'atmosphère.

Inclure un affichage des positions de vanne de la tour de cokéfaction.

Mettre à jour les procédures d'interverrouillage et de sécurité de la tour de cokéfaction pour être sûr que le système d'interverrouillage ne peut pas être involontairement neutralisé.

Revoir la procédure de maintenance de l'actionneur d'interverrouillage pour y inclure des points de vérification afin de s'assurer que le verrouillage de sécurité est transférés sur le nouvel actionneur avant son installation et avant l'ouverture ou la fermeture de la vanne.  Inclure des étapes détaillées indiquant comment régler les limites.

Quelle est actuellement notre procédure d'arrêt lorsque les tours de cokéfaction sont laissées ouvertes à l'atmosphère ? Utilisons-nous une double obturation/verrouillage ou une seule ?

Au moment du remplacement des actionneurs, comment vérifiez-vous que les verrouillages de sécurité sont transférés sur le nouvel actionneur avant d'installer et de manœuvrer les vannes ?

Comment les interverrouillages de la tour de cokéfaction peuvent être involontairement neutralisés ?

À votre avis, quelles sont les deux mesures de protection qui doivent être en place avant de démarrer une tâche similaire ?  Qu'en est-il de la récupération des deux clés et des garde-fous au cas où un tel évènement se produirait ?

Que pouvons-nous faire pour empêcher que ce type d'accident n'arrive ici ?