硫化水素ガスへの暴露

何が起こったのですか？

コークドラムアクチュエーター（coke drum actuator）の保守の間に、硫化水素ガスがコークドラム（coke drum）のトップ部から放出されました。
作業員の硫化水素検出器が、69 ppm（100万分の1）を指し示し、警報を発しました。
4時間前、コークドラム（coke drum）のフィードバルブ（feed valve）が開かれた際に、蒸気と分留装置ガス（fractionator gas）の混合物がコークドラム（coke drum）に充填されました。
アクチェーターの制限値を設定する際にエネルギー遮断が維持されず、分留装置が開いたコークドラム（coke drum）に直接合わせて調整されることになります。
なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

安全ロックなしで新しいアクチュエーターが取り付けられた際に、コークドラムインレットバルブインターロックが、許可なく、非意図的に無効化されました。
コーカー（coker）の停止の間に、ガスで満タンのタワーに合わせてバルブが調整されることがよく理解されていませんでした。停止の手順により、分留装置と開いたコークドラムの間に1つのブロックが残されました。
作業範囲に関する情報伝達が、業務遂行と保守の各人員の間で正確に行われなかったため、コークドラムインレットバルブが開いた状態に放置されることになりました。
業務遂行者は、作業パッケージの内容をよく見直しませんでした。
作業許可は、バルブを開くことを許可するように更新されていませんでした。
装置は、数週間にわたり停止されていました。このため、操作員は装置を使う作業に無頓着でいました。
彼らは何を学びましたか？

コークドラム（coke drum）が大気に対して開かれた状態に放置されたときに確実にコークドラムインレットライン（coke drum inlet line）が二重にブロックされる、もしくは閉止されるように、停止の手順を更新してください。
コークドラムバルブ（coke drum valve）の位置の表示を含めてください。
インターロックシステムが非意図的に無効化されることのないように、コークドラムインターロックバイパス（coke drum interlock bypass）と安全バイパスの手順を更新してください。
保守インターロックアクチュエーター（maintenance interlock actuator）の手順を見直して、ホールド地点（hold point）を含め、設置の前とバルブの開閉前に安全ロックが確実に新しいアクチュエーターに移されるようにしてください。制限値を設定する詳細な手順を含めてください。
自問自答するか、クルーに質問してください

コークドラム（coke drum）が大気に対して開いた状態に放置されたときの、現在の停止手順はどのようなものになっていますか？二重ブロック/閉止を使用していますか？もしくは単一ブロックを使用していますか？
アクチュエーターが交換されるとき、バルブを設置する前、およびバルブにアクセスする前にどのようにして安全ロックが新しいアクチュエーターに確実に移されるようにしますか？
どうすれば、コークドラムインターロック（coke drum interlock）が非意図的に無効化されないようにすることができますか？
同様の作業を開始する前に、配置する必要がある2つの主要な予防的安全装置はどれとどれですか？ある事象が発生する場合、2つの主要な復旧および対応のための安全装置はどれとどれですか？
このような種類のインシデントの発生を防ぐために、どのようなことが行えますか？