-
Wat gebeurde er?
Een blindflens van 45 cm/18 inch werd geïnstalleerd op een vloeistofafscheider en een fakkelleiding.
Het systeem werd met overdruk gespoeld (omdat de fakkel in bedrijf was).
De operator die voor het spoelen verantwoordelijk was, verminderde de toevoer van spoelgas.
Dit veroorzaakte onderdruk, die lucht naar binnen trok en leidde tot een terugslag.
De medewerkers liepen eerste- en tweedegraads brandwonden op rond gezichtsmaskers, op hoofd en gezicht.
-
Waarom gebeurde het?
De voor het spoelen verantwoordelijke operator hield zich niet aan de voorgeschreven overdruk – hij week af van het plan.
Hij wilde zo min mogelijk lucht in de gezichten van zijn collega's blazen die de blindflens installeerden – hij wilde behulpzaam zijn.
Toen de medewerker de toevoer van spoelgas verminderde, werd lucht aangezogen en een vlamterugslag veroorzaakt.
De medewerker herkende het gevaar niet en begreep niet wat er kon gebeuren.
-
Wat hebben ze ervan geleerd?
Zorg ervoor dat bij de risicobeoordeling rekening is gehouden met alle relevante gevaren, waaronder explosie, steekvlam, verstikking, vergiftiging, chemische brandwonden, thermische brandwonden en lichamelijk letsel.
Als het plan moet worden gewijzigd, stop dan het werk, maak een nieuw plan en verkrijg goedkeuring om door te gaan.
Voor het openen van processen onder druk: gebruik specifieke procedures, zorg voor communicatie, beperk randactiviteiten tot een minimum en neem noodmaatregelen op voor onverwachte situaties of noodsituaties.
Volg de vastgestelde eisen voor PBM Neem de in de risicobeoordeling vastgestelde gevaren in acht en voer de risicobeperkende maatregelen uit.
-
Stel uzelf of uw team de vraag
Waarom deden deze mensen wat ze deden? Wat wilden ze bereiken?
Welke andere maatregelen hadden genomen kunnen worden?
Hoe kan zoiets hier gebeuren?
Bent u ooit afgeweken van een plan om behulpzaam te zijn?
Welke risico's zien we misschien niet goed wanneer we aan fakkelsystemen werken?
Welke veiligheidsmaatregelen hebben wij om te voorkomen dat dit op onze fakkelsystemen gebeurt?
Hoe moeten we onze huidige manier van werken veranderen?
Toevoegen aan beginscherm
Naam van de inhoud
Selecteer bestaande categorie:
Naam van de inhoud
Nieuwe verzameling
Verzameling bewerken
Wat gebeurde er?
Een blindflens van 45 cm/18 inch werd geïnstalleerd op een vloeistofafscheider en een fakkelleiding.
Het systeem werd met overdruk gespoeld (omdat de fakkel in bedrijf was).
De operator die voor het spoelen verantwoordelijk was, verminderde de toevoer van spoelgas.
Dit veroorzaakte onderdruk, die lucht naar binnen trok en leidde tot een terugslag.
De medewerkers liepen eerste- en tweedegraads brandwonden op rond gezichtsmaskers, op hoofd en gezicht.
Waarom gebeurde het?
De voor het spoelen verantwoordelijke operator hield zich niet aan de voorgeschreven overdruk – hij week af van het plan.
Hij wilde zo min mogelijk lucht in de gezichten van zijn collega's blazen die de blindflens installeerden – hij wilde behulpzaam zijn.
Toen de medewerker de toevoer van spoelgas verminderde, werd lucht aangezogen en een vlamterugslag veroorzaakt.
De medewerker herkende het gevaar niet en begreep niet wat er kon gebeuren.
Wat hebben ze ervan geleerd?
Zorg ervoor dat bij de risicobeoordeling rekening is gehouden met alle relevante gevaren, waaronder explosie, steekvlam, verstikking, vergiftiging, chemische brandwonden, thermische brandwonden en lichamelijk letsel.
Als het plan moet worden gewijzigd, stop dan het werk, maak een nieuw plan en verkrijg goedkeuring om door te gaan.
Voor het openen van processen onder druk: gebruik specifieke procedures, zorg voor communicatie, beperk randactiviteiten tot een minimum en neem noodmaatregelen op voor onverwachte situaties of noodsituaties.
Volg de vastgestelde eisen voor PBM Neem de in de risicobeoordeling vastgestelde gevaren in acht en voer de risicobeperkende maatregelen uit.
Stel uzelf of uw team de vraag
Waarom deden deze mensen wat ze deden? Wat wilden ze bereiken?
Welke andere maatregelen hadden genomen kunnen worden?
Hoe kan zoiets hier gebeuren?
Bent u ooit afgeweken van een plan om behulpzaam te zijn?
Welke risico's zien we misschien niet goed wanneer we aan fakkelsystemen werken?
Welke veiligheidsmaatregelen hebben wij om te voorkomen dat dit op onze fakkelsystemen gebeurt?
Hoe moeten we onze huidige manier van werken veranderen?
Een blindflens van 45 cm/18 inch werd geïnstalleerd op een vloeistofafscheider en een fakkelleiding. De medewerkers liepen eerste- en tweedegraads brandwonden op rond gezichtsmaskers, op hoofd en gezicht.
