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Qu'est-ce qui s'est passé?
Brides pleines 18 pouces installée sur un ballon et un collecteur de torche
Une purge directe a été effectuée sur le circuit (car la torche était en fonctionnement).
Opérateur a réduit le débit au moment de la purge
Cela a entrainé une pression négative, aspirant l’air à l’intérieur et provoquant un retour de flamme.
Les membres de l'équipe ont subi des brûlures du 1er et du 2ème degré autour des masques faciaux, à la tête et au visage.
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Pourquoi cela est-il arrivé?
L'opérateur de la purge n'a pas maintenu un débit minimum – il s'est écarté de la planification.
Il voulait minimiser les projections sur les visages de l'équipe en installant la bride pleine – il a essayé d'être utile.
L'air a été aspiré et a provoqué un retour de flamme lorsque l'ouvrier a réduit le débit sur la purge.
L'ouvrier n'a pas identifié le danger ou n'a pas compris ce qu'il pouvait arriver.
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Qu'ont-ils appris?
S'assurer que l'évaluation des risques a tenu compte de tous les dangers pertinents, incluant explosion, retour de flamme, asphyxie, empoisonnement, brûlures chimiques, brûlures thermiques et blessures.
Si la planification doit être modifiée, arrêtez le travail, établissez une nouvelle planification et obtenez une autorisation de continuer.
Pour ouvrir des unités sous pression, utiliser des procédures spécifiques, assurer une bonne communication, minimiser les activités périphériques, et inclure des mesures d'urgence pour les situations imprévues ou urgentes.
Suivre les exigences concernant les EPI. S'assurer que les dangers et les mesures d'atténuation ont été identifiés dans l'évaluation des risques.
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Demandez-vous ou demandez à votre équipe
Pourquoi ces personnes ont-elles fait ce qu'elles ont fait ? Quelles étaient leurs intentions ?
Quelles autres mesures auraient pu être prises ?
Comment un évènement semblable peut-il se produire ici ?
Avez-vous jamais pensé qu'il était utile de s'écarter de la planification ?
Quels sont les dangers qui risquent de ne pas être complètement appréciés/compris lorsqu'on intervient sur des systèmes de torche ?
Quelles protections doivent être mises en place pour éviter que quelque chose de semblable se produise sur nos torches ?
Quels changements devons-nous apporter à la manière dont nous travaillons aujourd'hui ?
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Qu'est-ce qui s'est passé?
Brides pleines 18 pouces installée sur un ballon et un collecteur de torche
Une purge directe a été effectuée sur le circuit (car la torche était en fonctionnement).
Opérateur a réduit le débit au moment de la purge
Cela a entrainé une pression négative, aspirant l’air à l’intérieur et provoquant un retour de flamme.
Les membres de l'équipe ont subi des brûlures du 1er et du 2ème degré autour des masques faciaux, à la tête et au visage.
Pourquoi cela est-il arrivé?
L'opérateur de la purge n'a pas maintenu un débit minimum – il s'est écarté de la planification.
Il voulait minimiser les projections sur les visages de l'équipe en installant la bride pleine – il a essayé d'être utile.
L'air a été aspiré et a provoqué un retour de flamme lorsque l'ouvrier a réduit le débit sur la purge.
L'ouvrier n'a pas identifié le danger ou n'a pas compris ce qu'il pouvait arriver.
Qu'ont-ils appris?
S'assurer que l'évaluation des risques a tenu compte de tous les dangers pertinents, incluant explosion, retour de flamme, asphyxie, empoisonnement, brûlures chimiques, brûlures thermiques et blessures.
Si la planification doit être modifiée, arrêtez le travail, établissez une nouvelle planification et obtenez une autorisation de continuer.
Pour ouvrir des unités sous pression, utiliser des procédures spécifiques, assurer une bonne communication, minimiser les activités périphériques, et inclure des mesures d'urgence pour les situations imprévues ou urgentes.
Suivre les exigences concernant les EPI. S'assurer que les dangers et les mesures d'atténuation ont été identifiés dans l'évaluation des risques.
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Pourquoi ces personnes ont-elles fait ce qu'elles ont fait ? Quelles étaient leurs intentions ?
Quelles autres mesures auraient pu être prises ?
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Avez-vous jamais pensé qu'il était utile de s'écarter de la planification ?
Quels sont les dangers qui risquent de ne pas être complètement appréciés/compris lorsqu'on intervient sur des systèmes de torche ?
Quelles protections doivent être mises en place pour éviter que quelque chose de semblable se produise sur nos torches ?
Quels changements devons-nous apporter à la manière dont nous travaillons aujourd'hui ?
Bride pleine 18 pouces installée sur un ballon et un collecteur de torche Les membres de l'équipe ont subi des brûlures du 1er et du 2ème degré autour des masques faciaux, à la tête et au visage.
