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O que aconteceu?
Um flange cego de 18 polegadas estava sendo instalado em um vaso de separação de líquido e sistema coletor.
Foi aplicada purga direta ao sistema (já que o sistema de flare estava ativo).
O operador reduziu o fluxo da purga.
Isso causou pressão negativa, que levou ar ao sistema e causou o retorno da chama.
A equipe sofreu queimaduras de primeiro e segundo grau ao redor de suas máscaras faciais, em suas cabeças e rostos.
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Por que isso aconteceu?
O operador da purga não manteve o fluxo mínimo positivo - ele se desviou dos planos.
Ele quis minimizar o fluxo perto dos rostos da equipe que instalava o flange cego, tentando ajudar.
Quando o operador reduziu o fluxo da purga, o ar foi puxado para dentro, causando as chamas.
O operador não identificou o risco, ou não entendeu o que aconteceria.
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O que eles aprenderam?
Assegure-se de que a avaliação de riscos considerou todos os perigos relevantes incluindo explosão, incêndios, asfixia, envenenamento, queimaduras químicas, queimaduras térmicas e lesões físicas.
Se for preciso mudar o plano, pare o trabalho, faça um novo plano e obtenha autorização para continuar.
Para a abertura de processos sob pressão: use os procedimentos específicos, assegure-se de que há boa comunicação, minimize atividades periféricas e inclua medidas de contingência para situações imprevistas e de emergência.
Siga os requisitos de EPI estabelecidos. Certifique-se de que os riscos e medidas de atenuação foram identificados na avaliação de riscos.
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Pergunte-se ou pergunte à sua equipe
Por que essas pessoas fizeram isso? Quais eram suas intenções?
Quais outras ações poderiam ter sido tomadas?
Como algo assim poderia acontecer aqui?
Você alguma vez desviou-se de um plano para tentar ajudar?
Que riscos podemos não entender totalmente quando trabalhamos em sistemas de flare?
Que medidas de segurança já temos para evitar que algo assim aconteça em nossas flares?
Quais mudanças precisamos fazer na maneira como trabalhamos hoje?
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O que aconteceu?
Um flange cego de 18 polegadas estava sendo instalado em um vaso de separação de líquido e sistema coletor.
Foi aplicada purga direta ao sistema (já que o sistema de flare estava ativo).
O operador reduziu o fluxo da purga.
Isso causou pressão negativa, que levou ar ao sistema e causou o retorno da chama.
A equipe sofreu queimaduras de primeiro e segundo grau ao redor de suas máscaras faciais, em suas cabeças e rostos.
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Por que isso aconteceu?
O operador da purga não manteve o fluxo mínimo positivo - ele se desviou dos planos.
Ele quis minimizar o fluxo perto dos rostos da equipe que instalava o flange cego, tentando ajudar.
Quando o operador reduziu o fluxo da purga, o ar foi puxado para dentro, causando as chamas.
O operador não identificou o risco, ou não entendeu o que aconteceria.
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O que eles aprenderam?
Assegure-se de que a avaliação de riscos considerou todos os perigos relevantes incluindo explosão, incêndios, asfixia, envenenamento, queimaduras químicas, queimaduras térmicas e lesões físicas.
Se for preciso mudar o plano, pare o trabalho, faça um novo plano e obtenha autorização para continuar.
Para a abertura de processos sob pressão: use os procedimentos específicos, assegure-se de que há boa comunicação, minimize atividades periféricas e inclua medidas de contingência para situações imprevistas e de emergência.
Siga os requisitos de EPI estabelecidos. Certifique-se de que os riscos e medidas de atenuação foram identificados na avaliação de riscos.
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Pergunte-se ou pergunte à sua equipe
Por que essas pessoas fizeram isso? Quais eram suas intenções?
Quais outras ações poderiam ter sido tomadas?
Como algo assim poderia acontecer aqui?
Você alguma vez desviou-se de um plano para tentar ajudar?
Que riscos podemos não entender totalmente quando trabalhamos em sistemas de flare?
Que medidas de segurança já temos para evitar que algo assim aconteça em nossas flares?
Quais mudanças precisamos fazer na maneira como trabalhamos hoje?
Um flange cego de 18 polegadas estava sendo instalado em um vaso de separação de líquido e sistema coletor. A equipe sofreu queimaduras de primeiro e segundo grau ao redor de suas máscaras faciais, em suas cabeças e rostos.