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Was ist passiert?
Ein Absperrschieber (45 cm/18 Zoll) wurde an einem Flüssigkeitsabscheider und Fackelrohr installiert.
Das System wurde unter positivem Druck gespült (da die Fackel in Betrieb war).
Der für den Spülvorgang verantwortliche Arbeiter drosselte die Spülgaszufuhr.
Dadurch entstand ein negativer Druck und Luft wurde angesaugt, was zu einem Flammenrückschlag führte.
Dabei erlitten die ausführenden Mitarbeiter am Kopf und Gesicht um die Gesichtsschutzmasken herum Verbrennungen 1. und 2. Grades.
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Warum ist das passiert?
Der für den Spülvorgang verantwortliche Mitarbeiter hielt sich nicht an die vorgeschriebene positive Strömungsrate - er wich vom Plan ab.
Er wollte möglichst wenig Luft in die Gesichter seiner Kollegen blasen, die den Absperrschieber installierten – er wollte helfen.
Als er die Spülgaszufuhr drosselte, wurde Luft angesaugt, was zu einem Flammenrückschlag führte.
Der Arbeiter erkannte die Gefahr nicht bzw. war sich der Folgen nicht bewusst.
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Welche Lehren wurden daraus gezogen?
Vergewissern Sie sich, dass bei der Risikobewertung sämtliche relevanten Gefahren wie Explosion, Stichflammen, Erstickung, Vergiftung, chemische Verätzungen, Verbrennungen bzw. Verbrühungen und andere Körperverletzungen berücksichtigt wurden.
Wenn der Arbeitsplan geändert werden muss, unterbrechen Sie die Arbeiten und erstellen Sie einen neuen Plan. Lassen Sie den überarbeiteten Plan genehmigen, bevor Sie die Arbeiten fortsetzen.
Sorgen Sie dafür, dass Sie beim Öffnen unter Druck stehender Anlagenteile die vorgeschriebenen Verfahren einhalten, Kommunikationsmöglichkeiten sicherstellen, periphere Aktivitäten minimieren sowie einen Eventualplan für den Notfall oder unvorhergesehene Situationen parat haben.
Halten Sie sich an die festgelegten PSA-Anforderungen. Beachten Sie die in der Risikobewertung identifizierten Gefahren und setzen Sie die entsprechenden Risikominderungsmaßnahmen um.
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Fragen Sie sich selbst oder Ihr Team
Warum haben sich diese Mitarbeiter so verhalten? Was waren ihre Beweggründe?
Welche anderen Maßnahmen hätten ergriffen werden können?
Wie kann es bei uns zu so einem Vorfall kommen?
Sind Sie jemals von einem Plan abgewichen, um zu helfen?
Welche Gefahren bei Arbeiten an Fackelsystemen sind uns möglicherweise nicht völlig bewusst?
Welche Schutzvorrichtungen sind vorhanden, die so einen Vorfall bei unseren Fackelsystemen verhindern können?
Welche Änderungen müssen wir an unserer aktuellen Arbeitsweise vornehmen?
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Ein Absperrschieber (45 cm/18 Zoll) wurde an einem Flüssigkeitsabscheider und Fackelrohr installiert.
Das System wurde unter positivem Druck gespült (da die Fackel in Betrieb war).
Der für den Spülvorgang verantwortliche Arbeiter drosselte die Spülgaszufuhr.
Dadurch entstand ein negativer Druck und Luft wurde angesaugt, was zu einem Flammenrückschlag führte.
Dabei erlitten die ausführenden Mitarbeiter am Kopf und Gesicht um die Gesichtsschutzmasken herum Verbrennungen 1. und 2. Grades.
Warum ist das passiert?
Der für den Spülvorgang verantwortliche Mitarbeiter hielt sich nicht an die vorgeschriebene positive Strömungsrate - er wich vom Plan ab.
Er wollte möglichst wenig Luft in die Gesichter seiner Kollegen blasen, die den Absperrschieber installierten – er wollte helfen.
Als er die Spülgaszufuhr drosselte, wurde Luft angesaugt, was zu einem Flammenrückschlag führte.
Der Arbeiter erkannte die Gefahr nicht bzw. war sich der Folgen nicht bewusst.
Welche Lehren wurden daraus gezogen?
Vergewissern Sie sich, dass bei der Risikobewertung sämtliche relevanten Gefahren wie Explosion, Stichflammen, Erstickung, Vergiftung, chemische Verätzungen, Verbrennungen bzw. Verbrühungen und andere Körperverletzungen berücksichtigt wurden.
Wenn der Arbeitsplan geändert werden muss, unterbrechen Sie die Arbeiten und erstellen Sie einen neuen Plan. Lassen Sie den überarbeiteten Plan genehmigen, bevor Sie die Arbeiten fortsetzen.
Sorgen Sie dafür, dass Sie beim Öffnen unter Druck stehender Anlagenteile die vorgeschriebenen Verfahren einhalten, Kommunikationsmöglichkeiten sicherstellen, periphere Aktivitäten minimieren sowie einen Eventualplan für den Notfall oder unvorhergesehene Situationen parat haben.
Halten Sie sich an die festgelegten PSA-Anforderungen. Beachten Sie die in der Risikobewertung identifizierten Gefahren und setzen Sie die entsprechenden Risikominderungsmaßnahmen um.
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Warum haben sich diese Mitarbeiter so verhalten? Was waren ihre Beweggründe?
Welche anderen Maßnahmen hätten ergriffen werden können?
Wie kann es bei uns zu so einem Vorfall kommen?
Sind Sie jemals von einem Plan abgewichen, um zu helfen?
Welche Gefahren bei Arbeiten an Fackelsystemen sind uns möglicherweise nicht völlig bewusst?
Welche Schutzvorrichtungen sind vorhanden, die so einen Vorfall bei unseren Fackelsystemen verhindern können?
Welche Änderungen müssen wir an unserer aktuellen Arbeitsweise vornehmen?
Ein Absperrschieber (45 cm/18 Zoll) wurde an einem Flüssigkeitsabscheider und Fackelrohr installiert. Dabei erlitten die ausführenden Mitarbeiter am Kopf und Gesicht um die Gesichtsschutzmasken herum Verbrennungen 1. und 2. Grades.
