ノックアウトフレアドラム（knockout flare drum）をブラインディングするときの逆引火

何が起こったのですか？

フレアノックアウトドラム（flare knockout drum）とフレアヘッダー（flare header）に18インチブラインドを取り付けていました。
ポジティブパージ（positive purge）がシステムにかかっていました（フレアが活動中のとき）。
パージ操作員は、パージに抑えつけられました。
これにより、負圧が発生し、空気が引き込まれ、逆引火が発生しました。
クルーは、フェイスマスクの周り、頭と顔に1度から2度の火傷を負いました。
なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

パージ操作員は、最小ポジティブフロー（positive flow）を維持しませんでした。彼は、計画から逸脱しました。
彼は、ブラインドを設置していたクルーの顔へのフローを最小化しようとしました。彼は自分の行いが助けになると考えていました。
作業員がパージに抑えつけられ、空気が引き込まれ、逆引火が発生しました。
作業員は、ハザードを認識していませんでした。また、何が起きたかを理解していませんでした。
彼らは何を学びましたか？

リスク評価において爆発、突発的な火事、窒息、中毒、化学的火傷、火傷、怪我を含む、すべての関連するハザードが考慮されていたことを確認します。
計画を変更する必要がある場合は、作業を停止し、新しい計画を作成し、先に進むための承認を取得します。
圧力下でプロセスを開く場合は、特定の手順を使用し、伝達していることを確認し、周囲での活動を最小限にし、予期せぬ状況や緊急事態に対する緊急時対応行動を含めます。
確立されたPPE（Personal Protective Equipment/個人用保護装置）の要件に従います。リスク評価において、ハザードと緩和策が特定されたものを実行します。
自問自答するか、クルーに質問してください

これらの人物がこのような行動を取ったのはなぜでしたか？彼らの意図は何でしたか？
その他に、どのような措置が考えられましたか？
この場合、なぜこういった事象が発生するのでしょうか？
計画から逸脱することが役に立ったことがありましたか？
フレアシステム（flare system）で作業するとき、最も避けたいハザードは何ですか？
フレアで発生するこのような事象を避けるために、どのような保障装置を配置していますか？
今日の作業方法に加える必要がある変更はどのようなものですか？