Kelincir disambungkan ke rangkaian gas bahan api dan bukanya litar nitrogen

Pekerja sedang bersedia untuk operasi pengimpalan menggunakan palam pada saluran gasolin dalam saluran paip.

Selepas menyambungkan kepada apa yang dipercayai sebagai saluran nitrogen, aliran nitrogen melalui bebibir bidai Duchêne telah diperiksa.

Mereka mengesan bau yang kuat pada alur keluar bebibir bidai dan pada injap keselamatan pada kelincir.

Suntikan itu dihentikan dan kelincir diasingkan.

Kehadiran campuran gas yang mudah meletup dan toksik telah dikenal pasti menggunakan pengesan gas mudah alih.

Saluran itu diikuti dan dikenalpasti.  Kelincir yang mengawal aras nitrogen untuk operasi pengimpalan telah disambungkan kepada rangkaian gas bahan api dan bukanya litar nitrogen.

Reka bentuk tidak sesuai: nitrogen dan saluran gas bahan api mempunyai saiz dan warna  yang sama.

Tiada pengenalpastian pada saluran yang tersedia berdekatan kawasan bekerja.

Tiada punca utiliti yang ada berdekatan, jadi sambungan kepada saluran nitrogen melalui bolong atau pembersihan telah dibenarkan.

Titik sambungan nitrogen tidak dikenal pasti dalam dokumentasi penyerahan.

Kurangnya pengalaman dan/atau ketegasan yang tidak mencukupi. Di lokasi, tiada pengesahan mengenai titik sambungan dilakukan.

Apa yang berfungsi: berikutan prosedur pengimpalan dengan palam dan kawalan mencegah situasi berbahaya sebelum kerja panas dimulakan.

Sambungkan kepada punca sambungan utiliti nitrogen yang khusus sahaja. Jika tidak ada, rak nitrogen perlu digunakan.

Prosedur pengasingan peralatan perlu menyatakan punca sambungan utiliti yang digunakan.

Sentiasa sahkan punca sambungan di lokasi. Ikut saluran itu! Masukkan ini ke dalam senarai tugas untuk pengendali luar semasa bersedia untuk kerja (panas).

Prosedur operasi penyerahan harus memasukkan semakan untuk mengelakkan ralat sambungan.

Pelaksanaan yang tepat prosedur pemeriksaan mengelakkan kemalangan parah yang berpotensi.

Bagaimanakah perkara seperti ini boleh berlaku di sini?

Bagaimana anda tahu punca sambungan yang mana anda gunakan?

Bagaimana kita tahu yang kita telah disambungkan ke saluran yang betul?

Fikirkan mengenai tugas pengimpalan hari ini. Apa yang boleh berlaku dan bagaimana anda mencegahnya?

Apakah yang harus kita pelajari dari kejadian ini?