窒素回路に代わり、燃料ガスネットワークに接続されたスキッド

何が起こったのですか？

作業員はガソリン配管ラインのプラグを使用して、溶接作業の準備をしていました。

窒素ラインと思われるものに接続した後、デュシェーヌ閉止フランジを通る窒素の流れをチェックしました。

彼らは、閉止フランジ出口とスキッドの安全弁で強い臭いを検出しました。

注入は停止され、スキッドは分離されました。

爆発性および有毒ガス混合物の存在は、携帯型ガス検知器を使用して特定されました。

そのラインをたどって特定されました。溶接作業の窒素レベルを制御するスキッドは、窒素回路ではなく燃料ガスネットワークに接続されていました。

なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

不適切な設計：窒素と燃料ガスのラインは、同じサイズと色でした。

作業エリアの近くでは、ラインの識別情報は利用できませんでした。

近くにユーティリティポイントがなかったため、ベントまたはパージによる窒素ラインへの接続が許可されました。

手渡された書類では、窒素接続ポイントは特定されていません。

経験不足および/または厳密性の欠如。場所では、接続ポイントの検証は実行されませんでした。

評価すべき点：プラグ手順と制御による溶接に従い、高温作業開始前に危険な状況を防ぐことができた。

彼らは何を学びましたか？

特定の窒素ユーティリティ接続ポイントにのみ接続してください。利用できない場合は、窒素ラックを使用する必要があります。

装置の分離手順では、使用するユーティリティ接続ポイントを指定する必要があります。

常に現場で接続ポイントを確認してください。ラインに従います！（高温）作業準備をするときは、これを外部オペレーターの作業リストに含めてください。

操作の移譲手順には、接続エラーを回避するためのチェックを含める必要があります。

チェック手順を正確に実行することで、重大な事故を防ぐことができました。

自問自答するか、クルーに質問してください

この場合、なぜこういった事象が発生するのでしょうか？

使用できる接続ポイントをどのようにして把握することができますか？

正しいラインに接続したことを確認するにはどうすればよいですか？

今日の溶接作業について考えてみましょう。どのような失敗要素が考えられ、どうすればそれを防ぐことができますか？

この事故から他にどのようなことを学べますか？

何が起こったのですか？

作業員はガソリン配管ラインのプラグを使用して、溶接作業の準備をしていました。
窒素ラインと思われるものに接続した後、デュシェーヌ閉止フランジを通る窒素の流れをチェックしました。
彼らは、閉止フランジ出口とスキッドの安全弁で強い臭いを検出しました。
注入は停止され、スキッドは分離されました。
爆発性および有毒ガス混合物の存在は、携帯型ガス検知器を使用して特定されました。
そのラインをたどって特定されました。溶接作業の窒素レベルを制御するスキッドは、窒素回路ではなく燃料ガスネットワークに接続されていました。
なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

不適切な設計：窒素と燃料ガスのラインは、同じサイズと色でした。
作業エリアの近くでは、ラインの識別情報は利用できませんでした。
近くにユーティリティポイントがなかったため、ベントまたはパージによる窒素ラインへの接続が許可されました。
手渡された書類では、窒素接続ポイントは特定されていません。
経験不足および/または厳密性の欠如。場所では、接続ポイントの検証は実行されませんでした。
評価すべき点：プラグ手順と制御による溶接に従い、高温作業開始前に危険な状況を防ぐことができた。
彼らは何を学びましたか？

特定の窒素ユーティリティ接続ポイントにのみ接続してください。利用できない場合は、窒素ラックを使用する必要があります。
装置の分離手順では、使用するユーティリティ接続ポイントを指定する必要があります。
常に現場で接続ポイントを確認してください。ラインに従います！（高温）作業準備をするときは、これを外部オペレーターの作業リストに含めてください。
操作の移譲手順には、接続エラーを回避するためのチェックを含める必要があります。
チェック手順を正確に実行することで、重大な事故を防ぐことができました。
自問自答するか、クルーに質問してください

この場合、なぜこういった事象が発生するのでしょうか？
使用できる接続ポイントをどのようにして把握することができますか？
正しいラインに接続したことを確認するにはどうすればよいですか？
今日の溶接作業について考えてみましょう。どのような失敗要素が考えられ、どうすればそれを防ぐことができますか？
この事故から他にどのようなことを学べますか？