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Qu'est-ce qui s'est passé?
Les ouvriers préparaient une opération de soudage à l’aide d’un bouchon fixé sur une conduite d’essence dans un réseau de tuyauteries.
Après avoir raccordé le skid à ce qu’ils considéraient comme le circuit d’azote, ils ont vérifié le débit d’azote à travers la bride pleine « Duchêne ».
Ils ont détecté une forte odeur au niveau de la sortie de la bride pleine et au niveau de la soupape de sécurité du skid.
Ils ont arrêté l’injection et isolé le skid.
Un mélange de gaz explosif et toxique a été identifié à l’aide d’un détecteur portable de gaz.
Ils ont suivi la conduite en question et l’ont identifiée. Le skid de contrôle des niveaux d’azote en vue de l’opération de soudage a été raccordé au réseau de gaz combustible au lieu du circuit d’azote.
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Pourquoi cela est-il arrivé?
Défaut de conception : le circuit d’azote et la conduite du gaz combustible avaient la même taille et la même couleur.
Aucune indication sur les conduites à proximité de la zone de travail.
En raison de l’absence de point d’utilité à proximité, le raccordement au circuit d’azote par ventilation ou purge était autorisé.
Le point de raccordement au circuit d’azote n’a pas été indiqué dans la documentation de transfert.
Manque d’expérience et/ou insuffisance de rigueur. Sur le site, les ouvriers n’ont pas vérifié la présence d’un point de raccordement.
Ce qui a bien fonctionné : après le soudage à l’aide d’un bouchon, la procédure et les contrôles ont permis d’éviter une situation dangereuse avant le début du travail à chaud.
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Qu'ont-ils appris?
Raccordez uniquement à un point de raccordement précis du circuit d’azote. Au cas où il n’existe aucun point de raccordement, un circuit d’azote en rack doit être utilisé.
La procédure d’isolation de l’équipement doit indiquer les points de raccordement à utiliser.
Vérifiez systématiquement les points de raccordement sur le site. Suivez la conduite ! Incluez cette information dans la liste des tâches à l’intention des opérateurs extérieurs lors des préparatifs en vue des travaux (à chaud).
Les procédures relatives aux opérations de transfert doivent inclure des vérifications afin d’éviter les erreurs de raccordement.
L’exécution précise de la procédure de vérification a permis d’éviter un accident potentiellement grave.
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Demandez-vous ou demandez à votre équipe
Comment un tel événement pourrait-il se produire ici ?
Comment savoir quels points de raccordement utiliser ?
Comment savoir si nous avons raccordé le skid au conduit approprié ?
Pensez à la tâche de soudage d’aujourd’hui. Qu’est-ce qui peut mal tourner et comment l’éviter ?
Quelle autre leçon pouvons-nous tirer de cet incident ?
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Qu'est-ce qui s'est passé?
Les ouvriers préparaient une opération de soudage à l’aide d’un bouchon fixé sur une conduite d’essence dans un réseau de tuyauteries.
Après avoir raccordé le skid à ce qu’ils considéraient comme le circuit d’azote, ils ont vérifié le débit d’azote à travers la bride pleine « Duchêne ».
Ils ont détecté une forte odeur au niveau de la sortie de la bride pleine et au niveau de la soupape de sécurité du skid.
Ils ont arrêté l’injection et isolé le skid.
Un mélange de gaz explosif et toxique a été identifié à l’aide d’un détecteur portable de gaz.
Ils ont suivi la conduite en question et l’ont identifiée. Le skid de contrôle des niveaux d’azote en vue de l’opération de soudage a été raccordé au réseau de gaz combustible au lieu du circuit d’azote.
Pourquoi cela est-il arrivé?
Défaut de conception : le circuit d’azote et la conduite du gaz combustible avaient la même taille et la même couleur.
Aucune indication sur les conduites à proximité de la zone de travail.
En raison de l’absence de point d’utilité à proximité, le raccordement au circuit d’azote par ventilation ou purge était autorisé.
Le point de raccordement au circuit d’azote n’a pas été indiqué dans la documentation de transfert.
Manque d’expérience et/ou insuffisance de rigueur. Sur le site, les ouvriers n’ont pas vérifié la présence d’un point de raccordement.
Ce qui a bien fonctionné : après le soudage à l’aide d’un bouchon, la procédure et les contrôles ont permis d’éviter une situation dangereuse avant le début du travail à chaud.
Qu'ont-ils appris?
Raccordez uniquement à un point de raccordement précis du circuit d’azote. Au cas où il n’existe aucun point de raccordement, un circuit d’azote en rack doit être utilisé.
La procédure d’isolation de l’équipement doit indiquer les points de raccordement à utiliser.
Vérifiez systématiquement les points de raccordement sur le site. Suivez la conduite ! Incluez cette information dans la liste des tâches à l’intention des opérateurs extérieurs lors des préparatifs en vue des travaux (à chaud).
Les procédures relatives aux opérations de transfert doivent inclure des vérifications afin d’éviter les erreurs de raccordement.
L’exécution précise de la procédure de vérification a permis d’éviter un accident potentiellement grave.
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Comment un tel événement pourrait-il se produire ici ?
Comment savoir quels points de raccordement utiliser ?
Comment savoir si nous avons raccordé le skid au conduit approprié ?
Pensez à la tâche de soudage d’aujourd’hui. Qu’est-ce qui peut mal tourner et comment l’éviter ?
Quelle autre leçon pouvons-nous tirer de cet incident ?
Pendant les préparatifs en vue d’opérations de soudage, les ouvriers ont détecté un mélange de gaz explosif et toxique grâce à un détecteur de gaz portatif. Le skid de contrôle des niveaux d’azote en vue de l’opération de soudage a été raccordé au réseau de gaz combustible au lieu du circuit d’azote.
