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O que aconteceu?
Os trabalhadores estavam se preparando para uma operação de soldagem usando um tampão em uma linha de gasolina em um tubo.
Depois de conectar o que se acreditava ser a linha de nitrogênio, o fluxo de nitrogênio através do flange cego Duchêne foi verificado.
Eles detectaram um cheiro forte na saída do flange cego e na válvula de segurança da plataforma.
A injeção foi interrompida e a derrapagem foi isolada.
A presença de mistura de gases explosivos e tóxicos foi identificada usando um detector de gás portátil.
A linha foi seguida e identificada. A plataforma que controla os níveis de nitrogênio para a operação de soldagem foi conectado à rede de gás combustível em vez do circuito de nitrogênio.
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Por que isso aconteceu?
Projeto inadequado: a linha de nitrogênio e gás combustível tinha o mesmo tamanho e cor.
Nenhuma identificação nas linhas estava disponível nas proximidades da área de trabalho.
Nenhum ponto de serviço público estava disponível nas proximidades, então a conexão à linha de nitrogênio por ventilação ou purga foi autorizada.
O ponto de conexão de nitrogênio não foi identificado na documentação de transferência.
Falta de experiência e/ou rigor insuficiente. No local, nenhuma verificação do ponto de conexão foi realizada.
O que funcionou bem: seguir a soldagem com um procedimento de tampão e controles evitou uma situação perigosa antes do início do trabalho a quente.
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O que eles aprenderam?
Conecte apenas a um ponto de conexão de utilitário de nitrogênio específico. Se não houver um disponível, um suporte de nitrogênio deve ser usado.
O procedimento para isolamento do equipamento deve especificar os pontos de conexão da rede elétrica a serem usados.
Sempre verifique os pontos de conexão no local. Siga a linha! Inclua isso na lista de tarefas para operadores externos ao se preparar para o trabalho (quente).
O procedimento para operações de transferência deve incluir verificações para evitar erros de conexão.
A execução precisa do procedimento de verificação evitou um acidente potencialmente grave.
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Pergunte-se ou pergunte à sua equipe
Como algo assim pode acontecer aqui?
Como você sabe quais pontos de conexão podem ser usados?
Como sabemos se conectamos à linha certa?
Pense na tarefa de soldagem de hoje. O que pode dar errado e como você pode evitá-lo?
O que mais podemos aprender com este incidente?
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O que aconteceu?
Os trabalhadores estavam se preparando para uma operação de soldagem usando um tampão em uma linha de gasolina em um tubo.
Depois de conectar o que se acreditava ser a linha de nitrogênio, o fluxo de nitrogênio através do flange cego Duchêne foi verificado.
Eles detectaram um cheiro forte na saída do flange cego e na válvula de segurança da plataforma.
A injeção foi interrompida e a derrapagem foi isolada.
A presença de mistura de gases explosivos e tóxicos foi identificada usando um detector de gás portátil.
A linha foi seguida e identificada. A plataforma que controla os níveis de nitrogênio para a operação de soldagem foi conectado à rede de gás combustível em vez do circuito de nitrogênio.
Por que isso aconteceu?
Projeto inadequado: a linha de nitrogênio e gás combustível tinha o mesmo tamanho e cor.
Nenhuma identificação nas linhas estava disponível nas proximidades da área de trabalho.
Nenhum ponto de serviço público estava disponível nas proximidades, então a conexão à linha de nitrogênio por ventilação ou purga foi autorizada.
O ponto de conexão de nitrogênio não foi identificado na documentação de transferência.
Falta de experiência e/ou rigor insuficiente. No local, nenhuma verificação do ponto de conexão foi realizada.
O que funcionou bem: seguir a soldagem com um procedimento de tampão e controles evitou uma situação perigosa antes do início do trabalho a quente.
O que eles aprenderam?
Conecte apenas a um ponto de conexão de utilitário de nitrogênio específico. Se não houver um disponível, um suporte de nitrogênio deve ser usado.
O procedimento para isolamento do equipamento deve especificar os pontos de conexão da rede elétrica a serem usados.
Sempre verifique os pontos de conexão no local. Siga a linha! Inclua isso na lista de tarefas para operadores externos ao se preparar para o trabalho (quente).
O procedimento para operações de transferência deve incluir verificações para evitar erros de conexão.
A execução precisa do procedimento de verificação evitou um acidente potencialmente grave.
Pergunte-se ou pergunte à sua equipe
Como algo assim pode acontecer aqui?
Como você sabe quais pontos de conexão podem ser usados?
Como sabemos se conectamos à linha certa?
Pense na tarefa de soldagem de hoje. O que pode dar errado e como você pode evitá-lo?
O que mais podemos aprender com este incidente?
Durante os preparativos para as operações de soldagem, uma mistura de gás explosivo e tóxico foi identificada usando um detector de gás portátil. A plataforma que controla os níveis de nitrogênio para a operação de soldagem foi conectado à rede de gás combustível em vez do circuito de nitrogênio.