スクープのブレーキが故障したことで、作業員が負傷

何が起こったのですか？

あるクルーが、地下のコンベアベルトで作業していました。
掘削とコンベアベルトの終端を固定するのに必要な油圧を供給するために、スクープが使用されました。
バケットを前方にして、パーキングブレーキをかけた状態で、スクープが終端の前に配置されていました。
スクープが斜面を転がり、クルーの方に向かっていき、ある作業員の足を終端に挟み込みました。
その作業員は、足の軟部組織を損傷しました。スクープに損傷はありませんでした。
なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？
直接の原因：
- パーキングブレーキが故障していました。
- スクープの前に停止ブロックが配置されていませんでした。
- 表面構造の穿掘により、長いピラー（pillar）の間にベルトが配置されていました。
- スクープは、ベルト終端の前に配置されていました。通常の採鉱ピラー（mining pillar）を使用する際、これは通常の手順とはいえません。交差があれば、スクープを終端に対して90度の位置関係で配置することが可能だったでしょう。
考えられる根本原因：
- ブレーキのグレードアップと保守に関する変更の管理とフェイルセーフに関する要件への不適合。
考えられる管理欠如：
- 採鉱の請負業者は、基準に達していない装置を使用していました。
彼らは何を学びましたか？

動きを最小限に抑え、動きの方向を制御するため、車両の位置を検討してください。
車両の前に停止ブロックを停止して、車両が絶対に動かないようにしてください。
変更管理プロセスに従ってください。作業現場の条件やレイアウトが正常ではない場合、あるいは手順に適合していない場合、作業を停止して、計画を立て直し、リスクについて再評価してください。
自問自答するか、クルーに質問してください
なぜあなたは、請負業者が以下のようであったと考えたのですか？
- スクープを、90度の位置関係ではなく、終端の前に配置した。
- 停止ブロックを配置しなかった。
車両の動きを管理し、その他の車両に関連するハザードを防ぐため、今日私たちができることは何ですか？
作業が期待通りに行われないときの作業条件や現場のレイアウトは、どのような状態ですか？これに対処するため、私たちがすべきことは何ですか？