建設プロジェクト中に作業員が通路から4 m 落下

何が起こったのですか？

3人はシャッターボードに対して、パウンディングを立てていました。
通常、この作業は高さの異なる足場に立つ3名で実行されます。下の作業員から鉄の棒が渡され、その後パウンディングして棒を縛ります。
足場を架設する代わりに、この場合では、シャッターパネルの上部の通路から作業し、シャッターパネルの上から下に棒を通すことで同意しました。
作業員は、通路から下のブラケットの床まで4 m 落下しました。
彼は手首の骨折、頭蓋骨の外傷、顔に骨折をしました。
現場は4日間閉鎖されました。
なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？
作業員は適切な保護具なしで高所作業をしていました。
- 仮設ガードレールに不具合がありました。
- ハーネスは着用していませんでした。
壁が邪魔だったので、足場を使って作業を行うことができませんでした。
通常の作業方法は、適切な計画とリスク評価なしに変更されました。
- 適切な準備がない高リスク作業。
- 事前のリスク分析は実施されない。必要な安全対策が講じられていない。
- 作業前の打ち合わせなし。
- 監督なし。
- （経験豊富な）作業員によるリスクの過小評価。
作業長は作業の変更について知らされていませんでした。
彼らは何を学びましたか？
通常の手順に従えない場合、または作業範囲が変更された場合は、作業条件がなお安全に管理されていることを確認してください。
書類なしに作業を開始してはいけません。手順について作業長と話し合いをして、すべてのスタッフが理解していることを確認してください。
作業長は毎朝チームを集めて次のことを行う必要があります。
- その日に予定されている仕事についての情報を知らせる。
- 安全な作業条件が満たされていることを確認する
自問自答するか、クルーに質問してください

この場合、なぜこういった事象が発生するのでしょうか？
今日の高所作業で問題になりそうな点は？考慮されていない危険は何ですか？
高所からの落下や落下物を防ぐために、どのような管理をしますか？どのように改善できますか？
計画/手順から逸脱する必要がある場合はどうすればよいですか？
この事故から他にどんなことを学ぶことができますか？