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何が起こったのですか？
配管での納入の間に、ある操作員が、ディーゼルタンクの外部フローティングルーフ（external floating roof）上の二次的なシール材がタンクシェル（tank shell）の高さを超えて露出していることに気付きました。
高レベルアラーム（high-level alarm）は作動していませんでした。
配管での納入が直ちに停止され、タンクは遮断されました。
ニアミス：タンクのオーバーフローにより、製造物の放出、火災、爆発が起きていた可能性があります。
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なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？
レベルアラームが最近再計算されていましたが、外部フローティングルーフ（external floating roof）とシール材の厚さは考慮されていませんでした。
新しい通常の充填レベルは、以前の通常の充填レベルよりも3フィート高く設定されました。
タンクのレベルは新しいアラーム設定点に到達しなかったため、アラームは作動しませんでした。
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彼らは何を学びましたか？
正常に作動させるには、レベルアラームの設定の計算を正確に行う必要があります。
新しい設定と以前の設定との比較。
大きな変更を加えたときは、確かなプロセスに従って慎重な見直しと管理を行うべきです。
大きなプロセスの変更を見直すとき、他の優先事項がこれに支障をもたらしてはなりません。
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自問自答するか、クルーに質問してください
この場合、なぜこういった事象が発生するのでしょうか？
その他に、どのような措置が考えられましたか？
このインシデントは、どのような結果をもたらしていた可能性がありますか？
高レベルアラームが作動していることを、どのようにして知ることができますか？
有効な/無効なアラームは存在しますか？ それらに対処するため、私たちがすべきことは何ですか？
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公開日 17/10/21
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配管での納入の間に、ある操作員が、ディーゼルタンクの外部フローティングルーフ（external floating roof）上の二次的なシール材がタンクシェル（tank shell）の高さを超えて露出していることに気付きました。高レベルアラーム（high-level alarm）は作動していませんでした。
