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Qu'est-ce qui s'est passé?
Pendant une livraison de produit par pipeline, un opérateur a remarqué que le joint secondaire sur le toit flottant extérieur d'un réservoir de gasoil était au-dessus de la hauteur de l'enveloppe du réservoir.
L'alarme de niveau haut maximum ne s’était pas déclenchée.
La livraison de produit par pipeline a été immédiatement arrêtée et le réservoir a été isolé.
Quasi-accident évité : le débordement du réservoir aurait pu entraîner un déversement de produit, un incendie et une explosion.
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Pourquoi cela est-il arrivé?
Les alarmes de niveau haut ont été récemment recalculées, mais l'épaisseur du toit flottant extérieur et les joints n’avaient pas été pris en compte.
Le nouveau niveau normal de remplissage avait été fixé à 1m au-dessus de l'ancien niveau de remplissage normal.
Le niveau dans le réservoir n'avait pas atteint la nouvelle consigne de niveau d'alarme, et donc l'alarme ne s'est pas déclenchée.
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Qu'ont-ils appris?
Un calcul précis du réglage du niveau déclenchant une alarme est essentiel pour l’intégrité des opérations.
Comparer les nouveaux réglages aux anciens.
Les changements importants doivent être soigneusement étudiés et gérés à l'aide d'un processus efficace.
Ne pas laisser d'autres priorités intervenir lorsque vous étudiez des changements de procédé critique.
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Demandez-vous ou demandez à votre équipe
Comment un évènement semblable pourrait-il se produire ici ?
Quelles autres mesures auraient pu être prises ?
Quelles auraient pu être les conséquences de cet incident ?
Comment savons-nous que les alarmes de niveau haut fonctionnent correctement ?
Avons-nous des alarmes actuellement neutralisées ? Que devons-nous faire à propos d’elles ?
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Qu'est-ce qui s'est passé?
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L'alarme de niveau haut maximum ne s’était pas déclenchée.
La livraison de produit par pipeline a été immédiatement arrêtée et le réservoir a été isolé.
Quasi-accident évité : le débordement du réservoir aurait pu entraîner un déversement de produit, un incendie et une explosion.
Pourquoi cela est-il arrivé?
Les alarmes de niveau haut ont été récemment recalculées, mais l'épaisseur du toit flottant extérieur et les joints n’avaient pas été pris en compte.
Le nouveau niveau normal de remplissage avait été fixé à 1m au-dessus de l'ancien niveau de remplissage normal.
Le niveau dans le réservoir n'avait pas atteint la nouvelle consigne de niveau d'alarme, et donc l'alarme ne s'est pas déclenchée.
Qu'ont-ils appris?
Un calcul précis du réglage du niveau déclenchant une alarme est essentiel pour l’intégrité des opérations.
Comparer les nouveaux réglages aux anciens.
Les changements importants doivent être soigneusement étudiés et gérés à l'aide d'un processus efficace.
Ne pas laisser d'autres priorités intervenir lorsque vous étudiez des changements de procédé critique.
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Quelles autres mesures auraient pu être prises ?
Quelles auraient pu être les conséquences de cet incident ?
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Avons-nous des alarmes actuellement neutralisées ? Que devons-nous faire à propos d’elles ?
Pendant une livraison de produit par pipeline, un opérateur a remarqué que le joint secondaire sur le toit flottant extérieur d'un réservoir de gasoil était au-dessus de la hauteur de l'enveloppe du réservoir. L'alarme de niveau haut maximum ne s'était pas déclenchée.
