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何が起こったのですか?
炭化水素回収装置 (HRU) 第三トレーン(図を参照)のプロセスに関する問題に対応している際、遮断バルブが自動的に閉まり、配管に生産水の停滞部分が生じました。
10 時間後に第三トレーンが生産モードに戻った時、その遮断バルブは手動で開けていませんでした。
可燃性炭化水素の放出 (> 30 % LEL) によりプラントが非常遮断を起こしました。
水の配管にはヒビが三本入り、750 kg の可燃性炭化水素を放出したことが判明しました。
非常警報の作動後 14 分まで、加熱装置を手動で遮断しませんでした。
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なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか?
冬の低温 水の停滞部分が凍結するリスクがあります。
温度センサの置き場所が適切ではありませんでした。温度設定点に達していたため、電熱トレース (EHT) 回路が作動しませんでした。これは、警告を示さなければならない時に EHT が示さなかったことも意味します。
信頼できないブートレベル表示器でした。
停滞した水配管 (通常の操業または手動式隔離の一部として制作したものしたもの)の EHT レビューを作動させる手順を設けていませんでした。
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彼らは何を学びましたか?
水停滞・停止区間の検知および凍結リスクに関する手順・訓練等のプログラムを設けます。
水が停滞している配管や可燃性物質の放出につながる可能性がある配管を優先して、EHT 回路に温度センサを備えることを検討します。
レベル表示器 (LSIT、LIC、および LG) が信頼できるものであることを確認します。表示器偏差警報が作動した場合、作業場に通知を行います。
警報が作動したら、すぐに加熱装置を手動で切らなければなりません。
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自問自答するか、クルーに質問してください
この場合、なぜこういった事象が発生するのでしょうか?
通常の操業または手動式隔離の一部として制作した水停滞・停止区間の配管は、しっかり見えますか?
EHT の操作条件が良好であることを確認するには、認識している水停滞・停止区間の配管に対してどのような評価を行うことができますか?
器具装置が信頼できるものであるか否かは、どうしたら分かりますか?
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何が起こったのですか?
炭化水素回収装置 (HRU) 第三トレーン(図を参照)のプロセスに関する問題に対応している際、遮断バルブが自動的に閉まり、配管に生産水の停滞部分が生じました。
10 時間後に第三トレーンが生産モードに戻った時、その遮断バルブは手動で開けていませんでした。
可燃性炭化水素の放出 (> 30 % LEL) によりプラントが非常遮断を起こしました。
水の配管にはヒビが三本入り、750 kg の可燃性炭化水素を放出したことが判明しました。
非常警報の作動後 14 分まで、加熱装置を手動で遮断しませんでした。


なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか?
冬の低温 水の停滞部分が凍結するリスクがあります。
温度センサの置き場所が適切ではありませんでした。温度設定点に達していたため、電熱トレース (EHT) 回路が作動しませんでした。これは、警告を示さなければならない時に EHT が示さなかったことも意味します。
信頼できないブートレベル表示器でした。
停滞した水配管 (通常の操業または手動式隔離の一部として制作したものしたもの)の EHT レビューを作動させる手順を設けていませんでした。


彼らは何を学びましたか?
水停滞・停止区間の検知および凍結リスクに関する手順・訓練等のプログラムを設けます。
水が停滞している配管や可燃性物質の放出につながる可能性がある配管を優先して、EHT 回路に温度センサを備えることを検討します。
レベル表示器 (LSIT、LIC、および LG) が信頼できるものであることを確認します。表示器偏差警報が作動した場合、作業場に通知を行います。
警報が作動したら、すぐに加熱装置を手動で切らなければなりません。

自問自答するか、クルーに質問してください
この場合、なぜこういった事象が発生するのでしょうか?
通常の操業または手動式隔離の一部として制作した水停滞・停止区間の配管は、しっかり見えますか?
EHT の操作条件が良好であることを確認するには、認識している水停滞・停止区間の配管に対してどのような評価を行うことができますか?
器具装置が信頼できるものであるか否かは、どうしたら分かりますか?
遮断バルブが自動的に閉まったことで、炭化水素回収装置 (HRU) の配管の停滞部分に水が侵入しました。これが記録されておらず、警報を作動させるべきであった装置に支障があったため、水の配管に割れが生じ、その結果、750 kg の可燃性炭化水素が放出されました。