ボルトの故障後におけるリサイクルコンプレッサーのCO2放出

何が起こったのですか？

リサイクルコンプレッサー内のアラームが鳴動し、エリアの運営者への通知が行われました。

人々が大きな爆発音を聞いたとき、エリアの運営者は建物に向っていました。

CO²ガスアラームが鳴動し、建物から蒸気が出てきているようでした。

CO²アラームが鳴動をやめたとき、コンプレッサーは自動的に停止しました（最大20,000 ppmで検出）。

インシデントの間、H₂Sは検出されませんでした。

Location of flange failure and release location within the recycle compressor

なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

テストを通して、機械の数多くのエリアに存在するスタッドが故障していることが確認されました（疲労や過負荷による不具合が組み合わさった故障）。

ボルトの疲労は、シリンダーのズレやスタッドの不適切なトルクが原因である可能性が高かったです。

Second stage discharge flange failed, releasing CO2. Distance piece separated, 12 bolts failed, approx. 8 inch gap between cylinder and cross head

彼らは何を学びましたか？

すべてのシリンダーが、ディスタンスピース（distance piece）のスタッドとサポートに関する目的にかなったものか確かめてください（画像参照）。

シリンダーの並び、監視、およびメンテナンスの手順を最新のものに更新してください。

プロセスの構築の中で、装置が故障するリスクを考慮してください。

より高いリスクを伴う活動に備えて、技術的な選択肢（機械のモニタリングなど）について検証します。

説明責任と監査の目的で（課題のトレンディングと特定）、以前のメンテナンス作業の間に加えられた調整の記録を維持します。

自問自答するか、クルーに質問してください

この場合、なぜこういった事象が発生するのでしょうか？

私たちは、メンテナンスの間にコンプレッサー（または他の装置）をリサイクルするために行われた調整の記録を維持していますか？

装置に調整を頻繁に加える必要性は、その状態について何を物語っていますか？

私たちのリサイクルコンプレッサーにこうしたことが起きないと、どのようにして知ることができますか？

何が起こったのですか？

リサイクルコンプレッサー内のアラームが鳴動し、エリアの運営者への通知が行われました。
人々が大きな爆発音を聞いたとき、エリアの運営者は建物に向っていました。
CO²ガスアラームが鳴動し、建物から蒸気が出てきているようでした。
CO²アラームが鳴動をやめたとき、コンプレッサーは自動的に停止しました（最大20,000 ppmで検出）。
インシデントの間、H₂Sは検出されませんでした。
なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

テストを通して、機械の数多くのエリアに存在するスタッドが故障していることが確認されました（疲労や過負荷による不具合が組み合わさった故障）。
ボルトの疲労は、シリンダーのズレやスタッドの不適切なトルクが原因である可能性が高かったです。
彼らは何を学びましたか？

すべてのシリンダーが、ディスタンスピース（distance piece）のスタッドとサポートに関する目的にかなったものか確かめてください（画像参照）。
シリンダーの並び、監視、およびメンテナンスの手順を最新のものに更新してください。
プロセスの構築の中で、装置が故障するリスクを考慮してください。
より高いリスクを伴う活動に備えて、技術的な選択肢（機械のモニタリングなど）について検証します。
説明責任と監査の目的で（課題のトレンディングと特定）、以前のメンテナンス作業の間に加えられた調整の記録を維持します。
自問自答するか、クルーに質問してください

この場合、なぜこういった事象が発生するのでしょうか？
私たちは、メンテナンスの間にコンプレッサー（または他の装置）をリサイクルするために行われた調整の記録を維持していますか？
装置に調整を頻繁に加える必要性は、その状態について何を物語っていますか？
私たちのリサイクルコンプレッサーにこうしたことが起きないと、どのようにして知ることができますか？