原油ポンプ上の損傷した密封部から起きる炭化水素の放出

何が起こったのですか？

原油トランスファーポンプ（CTOP）が高い振動を呈し始め、これにより管理センターにあるアラームが起動しました。

そして、低密封油圧でポンプがトリップしました。

操作者がポンプ領域に入ったところ、ポンプの位置から半径4～5m（13-16.5フィート）の範囲に炭化水素が噴霧状に広がっていました。

操作者は、緊急停止（ESD）を起動させました。

炭化水素の噴霧は、COTPの非駆動側の損傷した密封部から生じていました。

なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

密封部の損傷は、非駆動側ベアリングの故障を原因とする過度の振動により引き起こされたものと判明しました。

ベアリングの故障は、ジャーナルスリーブ（journal sleeve）が正しく取り付けられていなかったため不適正に傾斜したオイルスリングリングによる潤滑の不足（スリングオイルがベアリングの領域を外れていました）で生じました

インシデントが発生した1ヶ月前、COTPの不具合のある密封部を修理する間（コンテインメント（containment）の喪失を伴う内部の漏れで、この事象とは関連性がない）にポンプベアリングが交換されていました。修理の間：

タスクを実施する作業者が、現場に十分におりませんでした。これにより、監督者も作業チームに加わりました。
チームは、リソースが十分にない状況で作業を完了させることにプレッシャーを感じました。
現場には、プロセスについて記載された文書類も十分にありませんでした。

彼らは何を学びましたか？

本来関係のない人員が割り振られることのないよう、タスクを完了させるのに十分な作業者を必ず現場に確保してください。

すべての検査と作業に関する計画書が作業場と現場に用意されていることを確認してください。

すべての作業の手順書と文書類の内容は具体的に記載されており、適切な縮尺の組立図が含まれていることを確認してください。

自問自答するか、クルーに質問してください

どのような最悪の事態が考えられますか？

インシデントが発生する前に、不具合のある密封部やベアリングをどのようにして特定しますか？

私たちの装置について、どのくらいの頻度で検査を実施していますか？より頻繁にこれを行うべきですか？

タスクを実施するのに十分な人員が確保されることなく作業をしたことがありますか？あるいは、作業を急かされていると感じたことはありますか？そのとき、何が起きたのですか？

自分の作業を適切に行うために必要な手順書や文書類はすべて揃っていますか？そうでない場合は、どうするべきですか？

このようなことが現場で起こるのを防ぐために、どのような対策を設けているか？どうすれば改善できますか？

何が起こったのですか？

原油トランスファーポンプ（CTOP）が高い振動を呈し始め、これにより管理センターにあるアラームが起動しました。
そして、低密封油圧でポンプがトリップしました。
操作者がポンプ領域に入ったところ、ポンプの位置から半径4～5m（13-16.5フィート）の範囲に炭化水素が噴霧状に広がっていました。
操作者は、緊急停止（ESD）を起動させました。
炭化水素の噴霧は、COTPの非駆動側の損傷した密封部から生じていました。
なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？
密封部の損傷は、非駆動側ベアリングの故障を原因とする過度の振動により引き起こされたものと判明しました。
ベアリングの故障は、ジャーナルスリーブ（journal sleeve）が正しく取り付けられていなかったため不適正に傾斜したオイルスリングリングによる潤滑の不足（スリングオイルがベアリングの領域を外れていました）で生じました
インシデントが発生した1ヶ月前、COTPの不具合のある密封部を修理する間（コンテインメント（containment）の喪失を伴う内部の漏れで、この事象とは関連性がない）にポンプベアリングが交換されていました。修理の間：
- タスクを実施する作業者が、現場に十分におりませんでした。これにより、監督者も作業チームに加わりました。
- チームは、リソースが十分にない状況で作業を完了させることにプレッシャーを感じました。
- 現場には、プロセスについて記載された文書類も十分にありませんでした。
彼らは何を学びましたか？

本来関係のない人員が割り振られることのないよう、タスクを完了させるのに十分な作業者を必ず現場に確保してください。
すべての検査と作業に関する計画書が作業場と現場に用意されていることを確認してください。
すべての作業の手順書と文書類の内容は具体的に記載されており、適切な縮尺の組立図が含まれていることを確認してください。
自問自答するか、クルーに質問してください

どのような最悪の事態が考えられますか？
インシデントが発生する前に、不具合のある密封部やベアリングをどのようにして特定しますか？
私たちの装置について、どのくらいの頻度で検査を実施していますか？より頻繁にこれを行うべきですか？
タスクを実施するのに十分な人員が確保されることなく作業をしたことがありますか？あるいは、作業を急かされていると感じたことはありますか？そのとき、何が起きたのですか？
自分の作業を適切に行うために必要な手順書や文書類はすべて揃っていますか？そうでない場合は、どうするべきですか？
このようなことが現場で起こるのを防ぐために、どのような対策を設けているか？どうすれば改善できますか？