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何が起こったのですか？
船上で、消防訓練が行われていました。
クルーは緊急消火ポンプをブリッジから始動させようと試みましたが、実行することができませんでした。
船長は直ちに、機関長にこれを伝えました。
機関長は、エンジンルームの緊急消火ポンプのメインスイッチがローカルコントロールに切り替えられているのを目にしました。
機関長はこれを「ローカルコントロール」から「ブリッジ遠隔コントロール」に切り替え、ブリッジに再試行するよう伝えました。
この試みは功を奏し、コントロールできるようになりました。
実際に火災が発生すれば、ブリッジから消火ポンプを始動させることができないという事態に陥っていたことでしょう。
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なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？
エンジンルーム内のメインコントロールスイッチが、「ブリッジ遠隔コントロール」ではなく「ローカルコントロール」に切り替えられていました。すなわち、ブリッジから緊急消火ポンプを始動させることができない状態でした。
機関長は、乗船したときからメインスイッチがローカルコントロールに設定されていたことを知っていたが、それを是正しようとしなかったことを認めました。
機関長は、訓練の間に消火ポンプがブリッジから始動されることを知っていましたが、これを実際に行えることを確かめる手順に従うことはありませんでした。
船長と機関長は（週毎、および月毎の点検作業の間に）、消火ポンプをブリッジから始動させることができると誤って確認していました。
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彼らは何を学びましたか？
エンジンルーム内のメインスイッチは常に、「ブリッジ遠隔コントロール」に設定されているものとします。
このことを示す標識をスイッチに掲げておくものとします。
質問をし、作業中止の権限を行使できるようにしておきます。
訓練や練習を真剣に行い、勝手な独断に陥らないようにしてください。
重要な装置のチェックリストを作成し、テストが正確に行われるようにしてください。
クルーのシフトの引き継ぎは包括的に行われ、重要なすべての懸念事項が解消されるものとします。
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自問自答するか、クルーに質問してください
船上のすべての重要なスイッチが、正しい位置に設定されていますか？どのように把握しますか？
船上のすべての人員が、自身の任務を果たすための能力を備えていますか？
何か不適切なものを目にした場合、あなたは以下にして作業中止の権限を行使しますか？
訓練が真剣に行われていたと思いますか？報告していない場合、それはなぜですか？それについてどのように対処できますか？
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船上で、消防訓練が行われていました。
クルーは緊急消火ポンプをブリッジから始動させようと試みましたが、実行することができませんでした。
船長は直ちに、機関長にこれを伝えました。
機関長は、エンジンルームの緊急消火ポンプのメインスイッチがローカルコントロールに切り替えられているのを目にしました。
機関長はこれを「ローカルコントロール」から「ブリッジ遠隔コントロール」に切り替え、ブリッジに再試行するよう伝えました。
この試みは功を奏し、コントロールできるようになりました。
実際に火災が発生すれば、ブリッジから消火ポンプを始動させることができないという事態に陥っていたことでしょう。
なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？
エンジンルーム内のメインコントロールスイッチが、「ブリッジ遠隔コントロール」ではなく「ローカルコントロール」に切り替えられていました。すなわち、ブリッジから緊急消火ポンプを始動させることができない状態でした。
機関長は、乗船したときからメインスイッチがローカルコントロールに設定されていたことを知っていたが、それを是正しようとしなかったことを認めました。
機関長は、訓練の間に消火ポンプがブリッジから始動されることを知っていましたが、これを実際に行えることを確かめる手順に従うことはありませんでした。
船長と機関長は（週毎、および月毎の点検作業の間に）、消火ポンプをブリッジから始動させることができると誤って確認していました。
彼らは何を学びましたか？
エンジンルーム内のメインスイッチは常に、「ブリッジ遠隔コントロール」に設定されているものとします。
このことを示す標識をスイッチに掲げておくものとします。
質問をし、作業中止の権限を行使できるようにしておきます。
訓練や練習を真剣に行い、勝手な独断に陥らないようにしてください。
重要な装置のチェックリストを作成し、テストが正確に行われるようにしてください。
クルーのシフトの引き継ぎは包括的に行われ、重要なすべての懸念事項が解消されるものとします。
自問自答するか、クルーに質問してください
船上のすべての重要なスイッチが、正しい位置に設定されていますか？どのように把握しますか？
船上のすべての人員が、自身の任務を果たすための能力を備えていますか？
何か不適切なものを目にした場合、あなたは以下にして作業中止の権限を行使しますか？
訓練が真剣に行われていたと思いますか？報告していない場合、それはなぜですか？それについてどのように対処できますか？
船上で、消防訓練が行われていました。クルーは緊急消火ポンプをブリッジから始動させようと試みましたが、実行することができませんでした。エンジンルームのメインスイッチが、ローカルコントロールに切り替えられていました。すなわちそれは、実際に火災が発生したときに、ブリッジから消火ポンプを始動させることができないということを意味していました。
