悪天候の際、煙突クラッディングが落下。

何が起こったのですか？

強風（平均 34 ノット、突風 45 ノット）の際、4 kg （8.8 ポンド）のアルミ製クラッディングがその固定装置から外れて、排気煙突から 4 m （13 フィート）下の、頻繁に使う通路の近くに落下しました。

排気煙突の下部に、外れたタッピングねじ数個が発見されました。

落下した高さ、物質の重量、鋭角を考慮すると、重傷者または死亡者が出ていてもおかしくはありませんでした。

なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

天気予報に基づき、固定が緩んだ装置を識別してしっかりと固定を行うため、「悪天候」の点検リストが発行されました。これにはエンジンの排気煙突も含まれていました。ただし、この点検が実際に行なわれたという証拠はありません。

外れたクラッディングはタッピングねじで固定されていたことが点検で分かりましたが、リベットで固定してあった部分は外れていませんでした。更に、他の煙突には継ぎ目が開いている所やシール剤のない所も見つかりました。

点検リストには、固定ねじが緩んでいないこと等、何を点検するかについて特別の手引が含まれていませんでした。

排気煙突に関する特別の点検やメンテナンスルーチンはありませんでした。

彼らは何を学びましたか？

技術的管理

強風に晒されるクラッディングのデザインや固定状態が適切・充分であることを確認します。
落下物リスクが知られている所では、クラッディングを更にしっかりと固定するために使用する鋼製のバンド掛け等の、二重固定を検討します。

運営上の管理

悪天候時の点検リスト等の落下物点検制度に、船上起重機以外のもの、つまり排気煙突やクレーン等の危険なエリアも含めます。
排気煙突を定期メンテナンス・点検ルーチンに含めるべきです。

自問自答するか、クルーに質問してください

こういった事象はどのように発生しますか？

悪天候に備え、対作業場装置はどの程度しっかり固定されていますか？

悪天候時の点検リストが実施されたどうかを、どのように判別しますか？

職場の点検・メンテナンス制度は、物品の落下防止にどの程度の効果がありますか？

落下物リスクを排除・削減するには、何を改善すべきですか？

何が起こったのですか？

強風（平均 34 ノット、突風 45 ノット）の際、4 kg （8.8 ポンド）のアルミ製クラッディングがその固定装置から外れて、排気煙突から 4 m （13 フィート）下の、頻繁に使う通路の近くに落下しました。
排気煙突の下部に、外れたタッピングねじ数個が発見されました。
落下した高さ、物質の重量、鋭角を考慮すると、重傷者または死亡者が出ていてもおかしくはありませんでした。
なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

天気予報に基づき、固定が緩んだ装置を識別してしっかりと固定を行うため、「悪天候」の点検リストが発行されました。これにはエンジンの排気煙突も含まれていました。ただし、この点検が実際に行なわれたという証拠はありません。
外れたクラッディングはタッピングねじで固定されていたことが点検で分かりましたが、リベットで固定してあった部分は外れていませんでした。更に、他の煙突には継ぎ目が開いている所やシール剤のない所も見つかりました。
点検リストには、固定ねじが緩んでいないこと等、何を点検するかについて特別の手引が含まれていませんでした。
排気煙突に関する特別の点検やメンテナンスルーチンはありませんでした。
彼らは何を学びましたか？
技術的管理
- 強風に晒されるクラッディングのデザインや固定状態が適切・充分であることを確認します。
- 落下物リスクが知られている所では、クラッディングを更にしっかりと固定するために使用する鋼製のバンド掛け等の、二重固定を検討します。
運営上の管理
- 悪天候時の点検リスト等の落下物点検制度に、船上起重機以外のもの、つまり排気煙突やクレーン等の危険なエリアも含めます。
- 排気煙突を定期メンテナンス・点検ルーチンに含めるべきです。
自問自答するか、クルーに質問してください

こういった事象はどのように発生しますか？
悪天候に備え、対作業場装置はどの程度しっかり固定されていますか？
悪天候時の点検リストが実施されたどうかを、どのように判別しますか？
職場の点検・メンテナンス制度は、物品の落下防止にどの程度の効果がありますか？
落下物リスクを排除・削減するには、何を改善すべきですか？