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何が起こったのですか?
作業員は、16インチターミナルパイプ上で溶接を行い結合していました。
彼らは、パイプを不活性化するために、ドライアイスプラグ(dry ice plug)と窒素を使用することを計画していましたが、ドライアイスプラグ(dry ice plug)は大きすぎました。
大気監視により、ガソリン蒸気の存在が示されていましたが、彼らは、エアバッグを蒸気封止として使用することに決めました。
複数箇所の溶接を完了させた後、エアバッグの1つに再加圧する必要がありました。 どちらを再加圧する必要があるかわからなかったので、両方のエアバッグを再加圧しました。
2人の作業員が最終パスを溶接しているとき、パイプの内部でエアバッグの1つが破裂しました。
操作員は作業を中止して、作業領域から避難しました。
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なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか?
ラインはロックアウトされて排出されていましたが、パイプがこれを行うように構成されていなかったため、パージもピッグ(pig)も行われませんでした。
これにより、残留ガソリンが取り残されました。使用されたエアバッグの種類は、蒸気バリア用ではなく、パイプ清掃用途向けでした。
ドライアイスプラグ(dry ice plug)は大きすぎたため(パイプ直径の3倍)、使用することができませんでした。
範囲が変更されたとき、作業は停止されませんでした。
チームは、蒸気バリアを使用する承認を取得していませんでした。
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彼らは何を学びましたか?
エアプラグは、作業を行うための関連仕様を満たしている必要があります。
危険な状況が発生した場合、また範囲が変更された場合は、作業を停止する必要があります。
作業範囲の変更は、関連する人員により、承認される必要があります。
不活性環境における爆発下限界ガスを監視します。
不活性雰囲気内で作業するときは、爆発下限界の読取値がどのように影響を受ける可能性あるかを理解します。
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自問自答するか、クルーに質問してください
その他に、どのような措置をとることができましたか?
これらの人が作業を行ったのはなぜだと思いますか?
似たようなことをしそうになったことはありますか?それは、なぜですか?
高温作業を行うとき、ガス蒸気をどのように管理しますか?
現在なら、どのような異なる方法を採用することができますか?
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何が起こったのですか?
作業員は、16インチターミナルパイプ上で溶接を行い結合していました。
彼らは、パイプを不活性化するために、ドライアイスプラグ(dry ice plug)と窒素を使用することを計画していましたが、ドライアイスプラグ(dry ice plug)は大きすぎました。
大気監視により、ガソリン蒸気の存在が示されていましたが、彼らは、エアバッグを蒸気封止として使用することに決めました。
複数箇所の溶接を完了させた後、エアバッグの1つに再加圧する必要がありました。 どちらを再加圧する必要があるかわからなかったので、両方のエアバッグを再加圧しました。
2人の作業員が最終パスを溶接しているとき、パイプの内部でエアバッグの1つが破裂しました。
操作員は作業を中止して、作業領域から避難しました。


なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか?
ラインはロックアウトされて排出されていましたが、パイプがこれを行うように構成されていなかったため、パージもピッグ(pig)も行われませんでした。
これにより、残留ガソリンが取り残されました。
使用されたエアバッグの種類は、蒸気バリア用ではなく、パイプ清掃用途向けでした。
ドライアイスプラグ(dry ice plug)は大きすぎたため(パイプ直径の3倍)、使用することができませんでした。
範囲が変更されたとき、作業は停止されませんでした。
チームは、蒸気バリアを使用する承認を取得していませんでした。


彼らは何を学びましたか?
エアプラグは、作業を行うための関連仕様を満たしている必要があります。
危険な状況が発生した場合、また範囲が変更された場合は、作業を停止する必要があります。
作業範囲の変更は、関連する人員により、承認される必要があります。
不活性環境における爆発下限界ガスを監視します。
不活性雰囲気内で作業するときは、爆発下限界の読取値がどのように影響を受ける可能性あるかを理解します。

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その他に、どのような措置をとることができましたか?
これらの人が作業を行ったのはなぜだと思いますか?
似たようなことをしそうになったことはありますか?それは、なぜですか?
高温作業を行うとき、ガス蒸気をどのように管理しますか?
現在なら、どのような異なる方法を採用することができますか?
作業員は、16インチターミナルパイプ上で溶接を行い結合していました。 2人の作業員が最終パスを溶接しているとき、パイプの内部でエアバッグの1つが破裂しました。