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Qu'est-ce qui s'est passé?
L’équipe du puits soulevait un fût d’huile contenant 208 l (46US gal) d'huile sur le plancher de forage.
Ils utilisaient une fixation verticale (VBC) connectée à une grue.
Le fût était attaché à la fixation VBC et vérifié par le contremaître de forage (DDF).
L’opérateur de la grue (CO) transférait le fût vers son emplacement.
Alors qu’il se trouvait sur le treuil auxiliaire de l’appareil de forage, le fût d’huile s’est détaché de la fixation VBC, a fait une chute de 15 m (50 ft) et est tombé sur le plancher de forage.
Le fût a heurté une poutrelle latérale de la sous-structure de l’appareil de forage.
Aucune blessure ou conséquence environnementale, mais la chute du fût d’huile aurait pu tuer une personne (en heurtant un électricien travaillant dans la zone).
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Pourquoi cela est-il arrivé?
La fixation VBC était mal installée sur le fût :
- La fixation VBC avait été montée sur le couvercle du fût. De ce fait, les deux colliers de serrage ne pouvaient pas être installés sous les bords du fût comme requis.
- La fixation VBC était aussi en position complètement fermée. Ceci a serré de manière excessive la fixation VBC et a déformé le fût.
Le fût s’est détaché du collier de serrage en raison de la déformation du fût, de la position incorrecte des fixations, du poids du fût et de son mouvement pendant le levage.
Mauvaises procédures et pratiques de sécurité sur site :
- Aucune évaluation des risques ou aucun plan de levage n'avait été effectué.
- Contrôles insuffisants pour vérifier que le personnel est en dehors de la ligne de feu (trajectoire) pendant le levage.
- Les fonctions du chef de manoeuvre n'ont pas été exercées de manière correcte. L’opérateur de la grue devenait responsable une fois que la charge avait quitté le pont (ce qui est contraire à la procédure et à la formation dans l'industrie).
Les instructions du fabricant n'indiquaient pas les précautions à prendre pour installer la fixation sur les couvercles de remplissage et comment ceci pourrait conduire à un serrage excessif.
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Qu'ont-ils appris?
Vérifier que les fixations VBC sont installées et utilisées conformément aux recommandations du fabricant et aux meilleures pratiques disponibles.
Vérifier que des évaluations de risques et des plans de levage sont en place, qu'ils ont été discutés et bien compris par tous les membres du personnel concernés.
Tout le personnel doit respecter les procédures en place.
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Demandez-vous ou demandez à votre équipe
Quelle est la bonne façon d’installer les fixations VBC ?
- Quelles procédures avons-nous pour cet équipement ?
Que devons-nous prendre en compte lors de la planification d'une opération de levage (charge, évaluation des risques, mesures de sécurité, etc.) ?
Pourquoi le chef de manoeuvre n'aurait-il pas pu transmettre ses responsabilités à l'opérateur de la grue ?
Que devez-vous faire si votre collègue travaille de façon dangereuse ?
La non-conformité est-elle punissable sur notre site ? Sinon, devrait-elle l’être ?
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Qu'est-ce qui s'est passé?
L’équipe du puits soulevait un fût d’huile contenant 208 l (46US gal) d'huile sur le plancher de forage.
Ils utilisaient une fixation verticale (VBC) connectée à une grue.
Le fût était attaché à la fixation VBC et vérifié par le contremaître de forage (DDF).
L’opérateur de la grue (CO) transférait le fût vers son emplacement.
Alors qu’il se trouvait sur le treuil auxiliaire de l’appareil de forage, le fût d’huile s’est détaché de la fixation VBC, a fait une chute de 15 m (50 ft) et est tombé sur le plancher de forage.
Le fût a heurté une poutrelle latérale de la sous-structure de l’appareil de forage.
Aucune blessure ou conséquence environnementale, mais la chute du fût d’huile aurait pu tuer une personne (en heurtant un électricien travaillant dans la zone).
Pourquoi cela est-il arrivé?
La fixation VBC était mal installée sur le fût :
- La fixation VBC avait été montée sur le couvercle du fût. De ce fait, les deux colliers de serrage ne pouvaient pas être installés sous les bords du fût comme requis.
- La fixation VBC était aussi en position complètement fermée. Ceci a serré de manière excessive la fixation VBC et a déformé le fût.
Le fût s’est détaché du collier de serrage en raison de la déformation du fût, de la position incorrecte des fixations, du poids du fût et de son mouvement pendant le levage.
Mauvaises procédures et pratiques de sécurité sur site :
- Aucune évaluation des risques ou aucun plan de levage n'avait été effectué.
- Contrôles insuffisants pour vérifier que le personnel est en dehors de la ligne de feu (trajectoire) pendant le levage.
- Les fonctions du chef de manoeuvre n'ont pas été exercées de manière correcte. L’opérateur de la grue devenait responsable une fois que la charge avait quitté le pont (ce qui est contraire à la procédure et à la formation dans l'industrie).
Les instructions du fabricant n'indiquaient pas les précautions à prendre pour installer la fixation sur les couvercles de remplissage et comment ceci pourrait conduire à un serrage excessif.
Qu'ont-ils appris?
Vérifier que les fixations VBC sont installées et utilisées conformément aux recommandations du fabricant et aux meilleures pratiques disponibles.
Vérifier que des évaluations de risques et des plans de levage sont en place, qu'ils ont été discutés et bien compris par tous les membres du personnel concernés.
Tout le personnel doit respecter les procédures en place.
Demandez-vous ou demandez à votre équipe
Quelle est la bonne façon d’installer les fixations VBC ?
- Quelles procédures avons-nous pour cet équipement ?
Que devons-nous prendre en compte lors de la planification d'une opération de levage (charge, évaluation des risques, mesures de sécurité, etc.) ?
Pourquoi le chef de manoeuvre n'aurait-il pas pu transmettre ses responsabilités à l'opérateur de la grue ?
Que devez-vous faire si votre collègue travaille de façon dangereuse ?
La non-conformité est-elle punissable sur notre site ? Sinon, devrait-elle l’être ?
Une équipe soulevait un fût d’huile en utilisant un collier de fixation vertical (VBC). Le collier était mal monté et le fût a fait une chute de 15 m (50 ft). Il n'y a pas eu de blessé ni de dommage environnemental, mais la chute du fût d’huile aurait pu tuer une personne (en heurtant un électricien travaillant dans la zone).
