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¿Qué sucedió?
Un trabajador estaba reparando un amortiguador de pulsaciones de una bomba de agua de lavado.
Al retirar la placa inferior, el diafragma de goma salió del alojamiento y cayó a 3 m/10 ft de distancia.
Por fortuna, nadie resultó herido.
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¿Por qué sucedió?
La bomba de agua seguía presionada con nitrógeno cuando se retiró la placa inferior.
El trabajador asumió que el fallo de la bomba lo había causado el fallo de del diafragma (causa frecuente de fallo en el pasado), donde no habría presión de nitrógeno.
El trabajador asumió que falló la vejiga de la bomba, y no comprobó la presión.
El permiso de trabajo no incluía la despresurización del amortiguador, por no comprender bien cómo funcionaba.
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¿Qué han aprendido?
Todos los trabajadores deberían comprender cómo funcionan los equipos, y conocer los riesgos.
Crear un procedimiento para los trabajos de mantenimiento de los amortiguadores de pulsaciones / actualizar el procedimiento actual para incluir la despresurización de los amortiguadores de pulsaciones.
Considerar modificar la documentación del fabricante original del equipo (OEM, por sus siglas en inglés) para identificar claramente el amortiguador y eliminar toda la información no esencial para evitar la confusión al realizar montajes o trabajos de mantenimiento.
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Pregúntate a ti mismo o a tu equipo
¿Cómo evitas hacer suposiciones sobre cuál podría ser el problema?
¿Cómo compruebas las bombas/otros equipos presurizados para asegurar el aislamiento de energía antes de iniciar los trabajos?
¿Qué deberías hacer si no comprendes bien el equipo con el que tienes que trabajar hoy?
¿Qué medidas hemos implementado para evitar que esto ocurra? ¿Cómo podemos mejorar?
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¿Qué sucedió?
Un trabajador estaba reparando un amortiguador de pulsaciones de una bomba de agua de lavado.
Al retirar la placa inferior, el diafragma de goma salió del alojamiento y cayó a 3 m/10 ft de distancia.
Por fortuna, nadie resultó herido.
¿Por qué sucedió?
La bomba de agua seguía presionada con nitrógeno cuando se retiró la placa inferior.
El trabajador asumió que el fallo de la bomba lo había causado el fallo de del diafragma (causa frecuente de fallo en el pasado), donde no habría presión de nitrógeno.
El trabajador asumió que falló la vejiga de la bomba, y no comprobó la presión.
El permiso de trabajo no incluía la despresurización del amortiguador, por no comprender bien cómo funcionaba.
¿Qué han aprendido?
Todos los trabajadores deberían comprender cómo funcionan los equipos, y conocer los riesgos.
Crear un procedimiento para los trabajos de mantenimiento de los amortiguadores de pulsaciones / actualizar el procedimiento actual para incluir la despresurización de los amortiguadores de pulsaciones.
Considerar modificar la documentación del fabricante original del equipo (OEM, por sus siglas en inglés) para identificar claramente el amortiguador y eliminar toda la información no esencial para evitar la confusión al realizar montajes o trabajos de mantenimiento.
Pregúntate a ti mismo o a tu equipo
¿Cómo evitas hacer suposiciones sobre cuál podría ser el problema?
¿Cómo compruebas las bombas/otros equipos presurizados para asegurar el aislamiento de energía antes de iniciar los trabajos?
¿Qué deberías hacer si no comprendes bien el equipo con el que tienes que trabajar hoy?
¿Qué medidas hemos implementado para evitar que esto ocurra? ¿Cómo podemos mejorar?
Durante unos trabajos de mantenimiento en una bomba de agua de lavado de un amortiguador de pulsaciones, un trabajador retiró la placa inferior sin darse cuenta de que la bomba estaba bajo presión de nitrógeno. El diafragma de goma salió del alojamiento y cayó a 3 m/10 ft de distancia. Por fortuna, nadie resultó herido.
