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何が起こったのですか?
その作業員は、脈動減少装置の洗浄ポンプを修理していました。
ゴムダイアフラムがハウジングから外れ、3 m (10 フィート) 飛びましだ。
幸いなことに、負傷者はいませんでした。
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なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか?
底板を外した時、水ポンプはまだ窒素圧下にありました。
窒素圧下でないダイアフラムの不全 (以前、よく問題となっていた) がポンプ不全の原因であると作業員は考えました。
ポンプブラダの支障だと思い、作業員は圧力を確認しませんでした。
脈動減少装置の働きがよく理解されていなかったため、作業許可にはこれの圧力抜きを含んでいませんでした。
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彼らは何を学びましたか?
全作業員が機器装置の働きについて、またどのようなリスクがあるか理解していなければなりません。
脈動減少装置のメンテナンス手順を策定し、現存の手順を更新して脈動減少装置の圧力抜きを加えます。
相手先商標製造会社 (OEM) の文書を改正し、脈動減少装置が明確に識別できるようにした上で、組立やメンテナンスを行う時の混乱を防ぐために、不要な情報を削除します。
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自問自答するか、クルーに質問してください
問題の所在を勝手に推定しないようにするには、どうしたら良いですか?
作業開始前にエネルギー遮断を確実に行うには、ポンプや他の加圧機器をどのように点検しますか?
今日使用・修理する機器についてあまり把握できていない場合、どうすべきですか?
このようなことが現場で起こるのを防ぐために、どのような対策を設けていますか?どうすれば改善できますか?
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その作業員は、脈動減少装置の洗浄ポンプを修理していました。
ゴムダイアフラムがハウジングから外れ、3 m (10 フィート) 飛びましだ。
幸いなことに、負傷者はいませんでした。
なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか?
底板を外した時、水ポンプはまだ窒素圧下にありました。
窒素圧下でないダイアフラムの不全 (以前、よく問題となっていた) がポンプ不全の原因であると作業員は考えました。
ポンプブラダの支障だと思い、作業員は圧力を確認しませんでした。
脈動減少装置の働きがよく理解されていなかったため、作業許可にはこれの圧力抜きを含んでいませんでした。
彼らは何を学びましたか?
全作業員が機器装置の働きについて、またどのようなリスクがあるか理解していなければなりません。
脈動減少装置のメンテナンス手順を策定し、現存の手順を更新して脈動減少装置の圧力抜きを加えます。
相手先商標製造会社 (OEM) の文書を改正し、脈動減少装置が明確に識別できるようにした上で、組立やメンテナンスを行う時の混乱を防ぐために、不要な情報を削除します。
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問題の所在を勝手に推定しないようにするには、どうしたら良いですか?
作業開始前にエネルギー遮断を確実に行うには、ポンプや他の加圧機器をどのように点検しますか?
今日使用・修理する機器についてあまり把握できていない場合、どうすべきですか?
このようなことが現場で起こるのを防ぐために、どのような対策を設けていますか?どうすれば改善できますか?
公開日 18/11/21
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脈動減少装置の洗浄ポンプにメンテナンスを行なっている時、そのポンプが窒素圧下にあったことに気付かず、一人の作業員が底板を外してしまいました。ゴムダイアフラムがハウジングから外れ、3 m (10 フィート) 飛びました。幸いなことに、負傷者はいませんでした。