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Qu'est-ce qui s'est passé?
Un ouvrier réparait une pompe d’eau de lavage à amortisseur de pulsations.
Lorsqu'il a retiré la plaque inférieure, la membrane de caoutchouc est sortie de l’enceinte et a atterri à 3 m/10 ft.
Heureusement, personne n'a été blessé.
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Pourquoi cela est-il arrivé?
La pompe à eau était encore sous pression d’azote lorsque la plaque a été retirée.
L'ouvrier supposait que la défaillance de la pompe provenait d’une rupture de membrane (problème souvent rencontré dans le passé) et que par conséquent la pression d'azote ne serait pas présente.
L’ouvrier s'attendait à la rupture de la vessie (membrane) de la pompe et n'avait pas vérifié la pression.
Le permis de travail n'incluait pas la dépressurisation de l’amortisseur car on ne comprenait pas comment il fonctionnait.
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Qu'ont-ils appris?
Tous les ouvriers doivent comprendre comment l'équipement fonctionne et quels sont les risques.
Créer une procédure pour les travaux de maintenance des amortisseurs de pulsations / mettre à jour la procédure existante pour y inclure les amortisseurs de pulsations de dépressurisation.
Envisager de modifier la documentation de l'équipementier (OEM) pour identifier clairement l'amortisseur et enlever les informations non essentielles afin d'éviter toute confusion lors du montage ou de la maintenance.
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Demandez-vous ou demandez à votre équipe
Comment vous arrêtez-vous en faisant une hypothèse sur ce que pourrait être le problème ?
Comment vérifiez-vous les pompes/autres équipements sous pression pour vérifier l’isolation de l’énergie avant de commencer le travail ?
Que devez-vous faire si vous ne comprenez pas bien l'équipement sur lequel vous devez travailler aujourd'hui ?
Quelles sont les mesures que nous avons mises en place pour empêcher que cela se produise sur notre site ? Comment pouvons-nous améliorer les choses ?
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Qu'est-ce qui s'est passé?
Un ouvrier réparait une pompe d’eau de lavage à amortisseur de pulsations.
Lorsqu'il a retiré la plaque inférieure, la membrane de caoutchouc est sortie de l’enceinte et a atterri à 3 m/10 ft.
Heureusement, personne n'a été blessé.
Pourquoi cela est-il arrivé?
La pompe à eau était encore sous pression d’azote lorsque la plaque a été retirée.
L'ouvrier supposait que la défaillance de la pompe provenait d’une rupture de membrane (problème souvent rencontré dans le passé) et que par conséquent la pression d'azote ne serait pas présente.
L’ouvrier s'attendait à la rupture de la vessie (membrane) de la pompe et n'avait pas vérifié la pression.
Le permis de travail n'incluait pas la dépressurisation de l’amortisseur car on ne comprenait pas comment il fonctionnait.
Qu'ont-ils appris?
Tous les ouvriers doivent comprendre comment l'équipement fonctionne et quels sont les risques.
Créer une procédure pour les travaux de maintenance des amortisseurs de pulsations / mettre à jour la procédure existante pour y inclure les amortisseurs de pulsations de dépressurisation.
Envisager de modifier la documentation de l'équipementier (OEM) pour identifier clairement l'amortisseur et enlever les informations non essentielles afin d'éviter toute confusion lors du montage ou de la maintenance.
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Comment vous arrêtez-vous en faisant une hypothèse sur ce que pourrait être le problème ?
Comment vérifiez-vous les pompes/autres équipements sous pression pour vérifier l’isolation de l’énergie avant de commencer le travail ?
Que devez-vous faire si vous ne comprenez pas bien l'équipement sur lequel vous devez travailler aujourd'hui ?
Quelles sont les mesures que nous avons mises en place pour empêcher que cela se produise sur notre site ? Comment pouvons-nous améliorer les choses ?
Au cours de la maintenance d’une pompe d’eau de lavage à amortisseur de pulsations, un ouvrier a enlevé la plaque inférieure sans réaliser que la pompe était sous pression d'azote. La membrane de caoutchouc est sortie de l’enceinte et a atterri à 3 m/10 ft. Heureusement, personne n'a été blessé.
