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發生了什麼?
工人正嘗試給一個正在運行的活動火炬管線安裝法蘭蓋。
引入周圍氧氣並導致閃火。
由此產生的熱量和壓力透過部分開啟的法蘭逸出。
壓力使一名工人的手臂向上撞擊了附近的腳手架，然後受傷。
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為什麼發生?
工人將風險正常化：
- 為安裝法蘭蓋，開啟了運行中的火炬系統。
- 將周圍空氣引入密閉系統（增加了氧氣量）。
- 增加了氧氣的燃料氣體只需火源，即可在火炬系統內爆炸。
在計畫和執行期間未遵循操作程序。
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他們學到了什麼?
使用盲板之前，瞭解截止閥隔離和排水/洩壓驗證情況。
瞭解火三角，避免三要素。
仔細檢查並瞭解工作管理許可/包，並進行風險評估/工作危害分析。
在開始一項活動之前討論什麼時候「停止工作」。
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問您自己或您的團隊
為何這類事故會在此處發生？
我們可以採取哪些手段來防止這種情況發生? 哪些方面需要改進？
開啟火炬系統時還需要採取哪些其他預防措施？
想想當我們做類似的工作時應該停止工作的情景。並展開討論。
如果發生緊急情況，您的角色是什麼？您要聯絡誰？如何聯絡？
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發表日期 14/12/20
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閃火發生時，工人正在活動火炬管線上安裝法蘭蓋。該事故是由於將周圍空氣引入密閉系統（氧氣量增加）導致的。
