-
Wat gebeurde er?
Medewerkers installeerden een blindflens in een actieve fakkelleiding.
Hierbij kwam zuurstof uit de omgeving in het systeem en er ontstond een steekvlam.
De resulterende hitte en druk ontsnapten door de gedeeltelijk geopende flens.
Een medewerker raakte gewond toen zijn arm door de druk omhoog werd geslingerd en een nabijgelegen steiger raakte.
-
Waarom gebeurde het?
De medewerkers waren gewend aan het risico:
- Het actieve fakkelsysteem werd geopend om een blindflens te installeren.
- Hierdoor kwam omgevingslucht in een gesloten systeem (verhoging van het zuurstofvolume).
- Er was alleen nog een ontstekingsbron nodig om het stookgas met het verhoogde zuurstofgehalte te laten exploderen in het fakkelsysteem.
De operationele procedures werden niet gevolgd tijdens de planning en uitvoering.
-
Wat hebben ze ervan geleerd?
Zorg er vóór het afblinden voor, dat u weet hoe u de afsluiting van blokkeerkleppen en de afvoer/drukontlasting moet controleren.
Houd altijd rekening met de branddriehoek en vermijd de introductie van alle drie de elementen.
Zorg dat u goed weet wat in de werkvergunningen/pakketten staat en voer risicobeoordelingen/gevarenanalyses van het werk uit.
Bespreek voordat u een activiteit start, wanneer het werk moet worden onderbroken.
-
Stel uzelf of uw team de vraag
Hoe kan zoiets hier gebeuren?
Welke barrières hebben wij om dit te voorkomen? Wat moet er worden verbeterd?
Welke aanvullende voorzorgsmaatregelen moeten worden genomen bij het openen van fakkelsystemen?
Bedenk scenario's waarin we moeten stoppen met werken bij een soortgelijke taak. Bespreek deze.
Wat is uw rol in geval van nood? Met wie neemt u contact op? Hoe?
Toevoegen aan beginscherm
Naam van de inhoud
Selecteer bestaande categorie:
Naam van de inhoud
Nieuwe verzameling
Verzameling bewerken
Wat gebeurde er?
Medewerkers installeerden een blindflens in een actieve fakkelleiding.
Hierbij kwam zuurstof uit de omgeving in het systeem en er ontstond een steekvlam.
De resulterende hitte en druk ontsnapten door de gedeeltelijk geopende flens.
Een medewerker raakte gewond toen zijn arm door de druk omhoog werd geslingerd en een nabijgelegen steiger raakte.
Waarom gebeurde het?
De medewerkers waren gewend aan het risico:
- Het actieve fakkelsysteem werd geopend om een blindflens te installeren.
- Hierdoor kwam omgevingslucht in een gesloten systeem (verhoging van het zuurstofvolume).
- Er was alleen nog een ontstekingsbron nodig om het stookgas met het verhoogde zuurstofgehalte te laten exploderen in het fakkelsysteem.
De operationele procedures werden niet gevolgd tijdens de planning en uitvoering.
Wat hebben ze ervan geleerd?
Zorg er vóór het afblinden voor, dat u weet hoe u de afsluiting van blokkeerkleppen en de afvoer/drukontlasting moet controleren.
Houd altijd rekening met de branddriehoek en vermijd de introductie van alle drie de elementen.
Zorg dat u goed weet wat in de werkvergunningen/pakketten staat en voer risicobeoordelingen/gevarenanalyses van het werk uit.
Bespreek voordat u een activiteit start, wanneer het werk moet worden onderbroken.
Stel uzelf of uw team de vraag
Hoe kan zoiets hier gebeuren?
Welke barrières hebben wij om dit te voorkomen? Wat moet er worden verbeterd?
Welke aanvullende voorzorgsmaatregelen moeten worden genomen bij het openen van fakkelsystemen?
Bedenk scenario's waarin we moeten stoppen met werken bij een soortgelijke taak. Bespreek deze.
Wat is uw rol in geval van nood? Met wie neemt u contact op? Hoe?
Medewerkers installeerden een blindflens in een actieve fakkelleiding toen er een steekvlam ontstond. Het incident werd veroorzaakt doordat er omgevingslucht in een gesloten systeem terechtkwam (verhoging van het zuurstofvolume).
