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发生了什么？
几位工人正试图给一个正在运行的火炬管线安装法兰盖。
环境中的氧气被吸入，发生闪火。
由此产生的热量和压力通过半开的法兰逸出。
这种压力冲击到了一名工人的手臂，使之向上撞上了附近的脚手架，于是受伤。
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为什么会发生这种情况？
工人将风险正常化：
- 为安装法兰盖，打开了运行中的火炬系统。
- 将环境空气引入密闭系统（增加氧气量）。
- 增加了氧气的燃料气体只需火源，即可在火炬系统内爆炸。
在计划和执行期间未遵循操作程序。
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他们学到了什么？
使用法兰盖之前，了解截止阀的隔离情况和排水/泄压的验证情况。
了解火三角，避免三要素。
仔细检查并了解工作管理许可/包，并进行风险评估/工作危险分析。
在工作之前，围绕何时“停止工作”展开讨论。
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问问自己或团队成员
为何这类事故会在此处发生？
我们可以采取哪些手段来防止这种情况发生？哪些方面需要改进？
打开火炬系统时还需要采取哪些预防措施？
回想一下，我们在执行类似的工作时，应该停止工作的情况。并展开讨论。
如果发生紧急情况，你发挥着怎样的作用？你要联系谁？如何联系？
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发表日期 01/06/21
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工人在正在运行的火炬管线上安装法兰盖时发生闪火。这是由于环境空气被吸入密闭系统（氧气量增加）而导致的。
