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O que aconteceu?
Os trabalhadores tentavam instalar um flange cego em um sistema de flare ativo.
O oxigênio do ambiente entrou no sistema e causou um incêndio repentino.
O calor e a pressão resultantes escaparam através do flange parcialmente aberto.
Um trabalhador sofreu lesões quando a pressão empurrou seu braço para cima e o fez atingir um andaime que estava próximo.
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Por que isso aconteceu?
Os trabalhadores normalizaram o risco:
- O sistema de flare ativo foi aberto para instalação de flanges cegos.
- Ar ambiente foi introduzido a um sistema fechado (aumentando o volume de oxigênio).
- O gás combustível com oxigênio aumentado precisava apenas de uma fonte de ignição para explodir dentro do sistema de flare.
Os procedimentos operacionais não foram seguidos durante planejamento e execução.
-
O que eles aprenderam?
Antes de proceder com a instalação dos flanges, entenda o funcionamento do isolamento da válvula de bloqueio e as verificações das válvulas de alívio de pressão/drenagem.
Conheça seu ‘triângulo de fogo’ e evite introduzir todos os três elementos ao mesmo tempo.
Analise e compreenda cuidadosamente as permissões/pacotes de gestão de trabalho e realize a avaliação/análise de riscos no trabalho.
Discuta quando "parar o trabalho" antes de iniciar uma atividade.
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Pergunte-se ou pergunte à sua equipe
Como algo assim poderia acontecer aqui?
Quais barreiras temos para evitar algo assim? O que precisa ser melhorado?
Quais precauções adicionais precisam ser tomadas ao abrir um sistema de flare?
Pense em cenários nos quais deveríamos parar o trabalho ao realizar uma tarefa semelhante. Discuta-os.
No caso de uma emergência, qual é o seu papel? Quem você deve contactar? Como?
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Os trabalhadores tentavam instalar um flange cego em um sistema de flare ativo.
O oxigênio do ambiente entrou no sistema e causou um incêndio repentino.
O calor e a pressão resultantes escaparam através do flange parcialmente aberto.
Um trabalhador sofreu lesões quando a pressão empurrou seu braço para cima e o fez atingir um andaime que estava próximo.
Por que isso aconteceu?
Os trabalhadores normalizaram o risco:
- O sistema de flare ativo foi aberto para instalação de flanges cegos.
- Ar ambiente foi introduzido a um sistema fechado (aumentando o volume de oxigênio).
- O gás combustível com oxigênio aumentado precisava apenas de uma fonte de ignição para explodir dentro do sistema de flare.
Os procedimentos operacionais não foram seguidos durante planejamento e execução.
O que eles aprenderam?
Antes de proceder com a instalação dos flanges, entenda o funcionamento do isolamento da válvula de bloqueio e as verificações das válvulas de alívio de pressão/drenagem.
Conheça seu ‘triângulo de fogo’ e evite introduzir todos os três elementos ao mesmo tempo.
Analise e compreenda cuidadosamente as permissões/pacotes de gestão de trabalho e realize a avaliação/análise de riscos no trabalho.
Discuta quando "parar o trabalho" antes de iniciar uma atividade.
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Como algo assim poderia acontecer aqui?
Quais barreiras temos para evitar algo assim? O que precisa ser melhorado?
Quais precauções adicionais precisam ser tomadas ao abrir um sistema de flare?
Pense em cenários nos quais deveríamos parar o trabalho ao realizar uma tarefa semelhante. Discuta-os.
No caso de uma emergência, qual é o seu papel? Quem você deve contactar? Como?
Trabalhadores instalavam um flange cego em um sistema de flare ativo quando ocorreu um incêndio repentino. O incidente foi causado por ar ambiente que entrou no sistema fechado (aumentando o volume de oxigênio).