フレアシステム（flare system）で突発的な火事が起きて人身事故につながる事故

何が起こったのですか？

作業員たちは、アクティブなフレアライン（flare line）でブラインドフランジを設定していました。
周囲の酸素が導き入れられ、突発的な火事が生じました。
その結果として起きた熱と圧力が、部分的に開いたフランジを通って外へ出ました。
ある作業員は、圧力によって腕が上方に強く押され、付近の足場にぶつかったことで負傷しました。
なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？
作業員たちは、リスクの存在を常態化させていました。
- ブラインディング（blinding）を目的に、作動しているフレアシステムが開かれました。
- 周囲空気が閉鎖されたシステムの中に導き入れられました（これにより、酸素の量が上昇しました）。
- 燃料ガスが存在し、それに酸素の量が増えたことで、あと発火源があればフレアシステム（flare system）内で爆発が起きる状況でした。
計画立てと実行の間に、手順が正しく守られませんでした。
彼らは何を学びましたか？

ブラインディングを行うときは、ブロックバルブを隔離し、ドレイン（drain）/圧力軽減を確認する方法について理解しておいてください。
発火に必要な3つの要素（熱、燃料、酸素）について理解し、これら3つの要素を引き込むのを避けてください。
作業管理許可/パッケージを注意深く見直して把握し、リスク管理/業務ハザード解析を実施してください。
作業を開始する前に、「作業を中止する」べきときについて話し合ってください。
自問自答するか、クルーに質問してください

この場合、なぜこういった事象が発生するのでしょうか？
このような事象の発生を防ぐために、どのようなバリアが備わっていますか？完全すべきものは何ですか？
フレアシステム（flare system）を開くときは、他にどのような注意を払う必要がありますか？
類似した作業を遂行するときに、作業を中止するべきときのシナリオについて考えてみてください。これらについて話し合ってください。
緊急事態が発生した場合のあなたの役割は何ですか？誰に連絡しますか？どのような方法で？