在水箱內部上漆的作業許可證上沒有注明密閉空間

發生了什麼?

承包商團隊提早到達了辦公地點，準備給一個水箱的內部上漆。
水箱在前一天就已洗淨並瀝乾，為上漆做好了準備。
運營公司到達後，正式發放了短期作業許可證。
油漆工進入水箱開始上漆。15分鐘過去後，他到外面稍作休息，然後手裡拿著過濾面具，返回水箱內繼續上漆。
位於水箱頂部的主管聽到油漆工的叫喊，看見油漆工昏倒了，失去了意識。
由於沒有為緊急撤離做準備，因此他們花了10分鐘的時間，才用安全帶將受害者從水箱中拉出。
油漆工恢復了意識，並於當天晚些時候從醫務室出院。
為什麼發生?

作業許可證上未注明密閉空間，它將該作業描述為「水箱的清潔與上漆」。
在作業安全分析中，未發現密閉空間作業存在的所有危險，也沒有確定預防措施：有毒的有機蒸氣、罐內積聚的易燃有機蒸氣等。
未使用個人防護設備（PPE）：工人返回水箱時沒有戴上過濾面具。
使用了錯誤的個人防護設備：該過濾面具只能用於外部上漆，無法防止水箱內部缺氧。
通風不良：沒有強制通風，來排出油漆蒸氣，注入新鮮空氣。未提供空氣通風器。
團隊忽視了或不了解基本的HSE規則。主管和油漆工之間語言不通。現場主管對密閉空間作業一無所知。
他們學到了什麼?

確保所有相關人員都了解作業許可證流程的重要性。不要只是把它看作單純的文書作業！
確保許可證上的任務描述的完整性和準確性。
在開工之前，請確保正確執行工作許可證上確定的所有措施：充分的監督、個人防護設備、正確的材料/設備等。
若作業出現任何變化或偏差，無論多麼緊急或多麼微不足道，都必須進行風險分析。
展開作業許可證進修訓練。確保所有相關人員都了解自己的責任。
在展開所有任務之前，舉行「工具箱會議」，來討論公司規則、救生行動以及停工授權。
為短期許可證覆蓋的所有作業準備簡單的現場說明。正式確定哪些作業能夠納入短期許可證，哪些不能。
問您自己或您的團隊

為何這類事故會在此處發生？
使用作業許可證的目的是什麼？
如何確認所有相關的密閉空間危險已在作業風險分析進行了評估？
我們有哪些進入密閉空間的控制措施？還需要什麼？
我們有哪些個人防護設備？如何確認是否為正確的類型？
發生緊急情況時，有何計畫？
我們還能從這次事故中學到些什麼？