在水箱内部上漆的工作许可证上没有注明密闭空间

发生了什么？

承包商团队提早到达了办公地点，准备给一个水箱的内部上漆。
水箱在前一天就已洗净并沥干，为上漆做好了准备。
运营公司到达后，正式发放了短期工作许可证。
油漆工进入水箱开始上漆。15分钟过去后，他到外面稍作休息，然后手里拿着过滤面具，返回水箱内继续上漆。
位于水箱顶部的主管听到油漆工的叫喊，看见油漆工昏倒了，失去了意识。
由于没有为紧急撤离做准备，因此他们花了10分钟的时间，才用安全带将受害者从水箱中拉出。
油漆工恢复了意识，并于当天晚些时候从医务室出院。
为什么会发生这种情况？

工作许可证上未注明密闭空间，它将该工作描述为“水箱的清洁与上漆”。
在工作安全分析中，未发现密闭空间作业存在的所有危险，也没有确定预防措施：有毒的有机蒸气、罐内积聚的易燃有机蒸气等。
未使用个人防护设备（PPE）：工人返回水箱时没有戴上过滤面具。
使用了错误的个人防护设备：该过滤面具只能用于外部上漆，无法防止水箱内部缺氧。
通风不良：没有强制通风，来排出油漆蒸气，注入新鲜空气。未提供空气通风器。
团队忽视了或不了解基本的HSE规则。主管和油漆工之间语言不通。现场主管对密闭空间作业一无所知。
他们学到了什么？

确保所有相关人员都了解工作许可证流程的重要性。不要只是把它看作单纯的文书工作！
确保许可证上的任务描述的完整性和准确性。
在开工之前，请确保正确执行工作许可证上确定的所有措施：充分的监督、个人防护设备、正确的材料/设备等。
若工作出现任何变化或偏差，无论多么紧急或多么微不足道，都必须进行风险分析。
展开工作许可证进修培训。确保所有相关人员都了解自己的责任。
在展开所有任务之前，举行“工具箱会议”，来讨论公司规则、救生行动以及停工授权。
为短期许可证覆盖的所有工作准备简单的现场说明。正式确定哪些工作能够纳入短期许可证，哪些不能。
问问自己或团队成员

为何这类事故会在此处发生？
使用工作许可证的目的是什么？
如何确认所有相关的密闭空间危险已在工作风险分析进行了评估？
我们有哪些进入密闭空间的控制措施？还需要什么？
我们有哪些个人防护设备？如何确认是否为正确的类型？
发生紧急情况时，有何计划？
我们还能从这次事故中学到些什么？