水タンク内の塗装で、許可証に閉鎖空間は特定されていません

何が起こったのですか？

請負業者チームは、水タンク内部を塗装するためにオフィスの場所に早く到着しました。
タンクは前日に洗浄および排水され、塗装の準備ができていました。
運営会社が到着し、正式に短い時間の作業許可を発行しました。
塗装工は内部に入り、水槽の塗装を始めました。 15分後、彼は少し休憩するために外に出ました。彼はカートリッジフィルターマスクを持って、塗装を再開するためにタンクに戻りました。
タンクの上に立つ監督者は、塗装工の叫び声を聞きました。彼は塗装工が倒れて意識を失ったのを見ました。
緊急退避の準備ができておらず、体用のハーネスを使用して被害者をタンクから運び出すのに10分かかりました。
塗装工は意識を取り戻し、その日遅くに病院から退院しました。
なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

作業許可では閉鎖空間は特定されていませんでした。作業内容は「水タンクの清掃と塗装」でした。
作業安全分析では、有毒な有機溶媒蒸気、タンク内の可燃性有機溶媒蒸気の蓄積など、閉鎖空間での作業に関するすべての危険と注意事項を特定できませんでした。
個人用保護装置の不使用：作業員は、水タンクに戻るときにカートリッジマスクを着用していませんでした。
間違った個人用保護装置：マスクカートリッジは外装塗装にのみ使用できます。タンク内の酸欠は保護できません。
不十分な換気：塗料の蒸気を排出して新鮮な空気を取り込むための強制換気がありません。作業に空気換気装置は提供されませんでした。
チームは、基本的なHSEルールを無視した、または認識していませんでした。監督者と塗装工の間には言葉の壁がありました。現場の監督者は閉鎖空間での作業についての知識がありませんでした。
彼らは何を学びましたか？

関係者全員が作業許可プロセスの重要性を理解していることを確認してください。単なる事務処理として扱わないでください！
許可証の作業の説明が完全かつ正確であることを確認してください。
作業許可で特定されたすべての措置（適切な監督、個人用保護装置、正しい材料/装備など）が作業開始前に正しく実施されていることを確認してください。
緊急度や大小に関係なく、変更や逸脱はリスク分析につなげる必要があります。
作業許可に関する再教育訓練を実施します。人々が自分の責任を理解していることを確認します。
すべてのタスクの前に「ツールボックストーク」を行い、会社の規則、救命措置、作業停止権限を確認します。
短期許可の対象となるすべての作業について、簡単な現場の説明を準備します。短期許可でカバーできるものとできないものを形式化します。
自問自答するか、クルーに質問してください

この場合、なぜこういった事象が発生するのでしょうか？
作業許可の目的は何ですか？
関連するすべての閉鎖空間の危険性が作業リスク分析で評価されたことをどのように把握しますか？
閉鎖空間への立ち入り管理はどのように実施されていますか？他に何が必要ですか？
どの個人用保護装置を持っていますか？それが正しい種類であることをどのように把握することができますか？
緊急時計画は？
この事故から他にどのようなことを学べますか？