-
Что произошло?
Проводились работы по погрузке полированных металлических изделий при помощи постоянного грузоподъёмного магнита.
Эта ранее проводилась неоднократно (около 100 раз) без каких-либо происшествий.
Груз нужно было приподнять на несколько сантиметров, чтобы положить под него опоры.
Чтобы не повредить металлические изделия при подъёме, между магнитом и металлом нужно было предусмотреть какой-то защитный слой.
По совету своих коллег при подъёме первых нескольких грузов рабочий в качестве защиты использовал бумажную упаковку (толщиной 0,1 мм). Затем он стал использовать фольгированный упаковочный материал (толщиной 1,5–2 мм).
Когда груз был поднят, рабочий протянул руку, чтобы удалить часть упаковочного материала, и в этот момент груз упал ему на руку.
-
Почему это произошло?
Рабочий сам поставил себя в опасное положение.
Ошибочный выбор упаковочного материала - рабочий должен был использовать бумагу (толщиной 0,1 мм), а не фольгу (толщиной 1,5–2 мм).
Для удержания груза магнитом требуется наличие непрерывного магнитного поля. Воздушный зазор, образующийся при использовании более толстого упаковочного материала, снижает удерживающую силу магнита.
Важность толщины упаковочного материала и воздушного зазора не понималась рабочими и не была отражена в ведомости анализа безопасности работ или в целевом инструктаже.
Рабочие инструкции не были достаточно конкретными относительно того, какой тип материала следовало использовать в качестве упаковки.
Никто не поставил под сомнение общепринятую практику или рабочие инструкции.
-
Чему они научились?
Необходимо распространять всю имеющуюся документацию (руководства по эксплуатации, планы грузоподъёмных работ, рабочие инструкции, ведомости оценки рисков), чтобы работники в полной мере ознакомились с ними до начала работ.
Работники должны в полной мере осознавать ограничения и меры предосторожности при использовании грузоподъёмных магнитов - например, минимальную толщину груза и влияние воздушного зазора.
Рассмотреть целесообразность документирования или обмена опытом по недокументированным приёмам и способам, которые могут быть известны опытным работникам, но не известны остальным.
-
Спросите себя или свою бригаду
Какие опасности и ограничения существуют при использовании грузоподъёмных магнитов?
Вспомните, приходилось ли вам использовать недокументированные общепринятые приёмы и способы при подъёме груза. Что могло пойти не так?
Как сделать замечание, если используемые приёмы нарушают требования ТБ? Что вы думаете насчёт недокументированной «общепринятой практики»?
Что следует делать, если:
- вы заметите опасные факторы, которые не были отражены при анализе безопасности работ и в целевом инструктаже?
- ваша технологическая документация содержит неполную / нечёткую информацию?
Какие меры принимаются у нас, чтобы не допустить подобных происшествий? Как мы можем их улучшить?
Добавить на главный экран
Название подборки
Выберите существующую категорию:
Название подборки
Новая подборка
Правка подборки

Что произошло?
Проводились работы по погрузке полированных металлических изделий при помощи постоянного грузоподъёмного магнита.
Эта ранее проводилась неоднократно (около 100 раз) без каких-либо происшествий.
Груз нужно было приподнять на несколько сантиметров, чтобы положить под него опоры.
Чтобы не повредить металлические изделия при подъёме, между магнитом и металлом нужно было предусмотреть какой-то защитный слой.
По совету своих коллег при подъёме первых нескольких грузов рабочий в качестве защиты использовал бумажную упаковку (толщиной 0,1 мм). Затем он стал использовать фольгированный упаковочный материал (толщиной 1,5–2 мм).
Когда груз был поднят, рабочий протянул руку, чтобы удалить часть упаковочного материала, и в этот момент груз упал ему на руку.

Почему это произошло?
Рабочий сам поставил себя в опасное положение.
Ошибочный выбор упаковочного материала - рабочий должен был использовать бумагу (толщиной 0,1 мм), а не фольгу (толщиной 1,5–2 мм).
Для удержания груза магнитом требуется наличие непрерывного магнитного поля. Воздушный зазор, образующийся при использовании более толстого упаковочного материала, снижает удерживающую силу магнита.
Важность толщины упаковочного материала и воздушного зазора не понималась рабочими и не была отражена в ведомости анализа безопасности работ или в целевом инструктаже.
Рабочие инструкции не были достаточно конкретными относительно того, какой тип материала следовало использовать в качестве упаковки.
Никто не поставил под сомнение общепринятую практику или рабочие инструкции.

Чему они научились?
Необходимо распространять всю имеющуюся документацию (руководства по эксплуатации, планы грузоподъёмных работ, рабочие инструкции, ведомости оценки рисков), чтобы работники в полной мере ознакомились с ними до начала работ.
Работники должны в полной мере осознавать ограничения и меры предосторожности при использовании грузоподъёмных магнитов - например, минимальную толщину груза и влияние воздушного зазора.
Рассмотреть целесообразность документирования или обмена опытом по недокументированным приёмам и способам, которые могут быть известны опытным работникам, но не известны остальным.

Спросите себя или свою бригаду
Какие опасности и ограничения существуют при использовании грузоподъёмных магнитов?
Вспомните, приходилось ли вам использовать недокументированные общепринятые приёмы и способы при подъёме груза. Что могло пойти не так?
Как сделать замечание, если используемые приёмы нарушают требования ТБ? Что вы думаете насчёт недокументированной «общепринятой практики»?
Что следует делать, если:
- вы заметите опасные факторы, которые не были отражены при анализе безопасности работ и в целевом инструктаже?
- ваша технологическая документация содержит неполную / нечёткую информацию?
Какие меры принимаются у нас, чтобы не допустить подобных происшествий? Как мы можем их улучшить?
Проводились работы по погрузке полированных металлических изделий при помощи постоянного грузоподъёмного магнита. В качестве защитного слоя между магнитом и металлом изделий рабочий использовал фольгированный упаковочный материал (толщиной 1,5–2 мм). При подъёме груза он упал рабочему на руку и нанёс ему травму.