吊り上げ磁石の保持能力は、荷重物の保護層の厚さにより影響を受ける可能性がある

何が起こったのですか？

吊り上げ永久磁石を使用して、滑らかな金属エレメントの荷重物が吊り下げられていました。

タスクはそれ以前に、インシデントが生じることなく無事に完了していました（およそ100回）。

荷重物は、その下に支持材を配置するために数センチ吊り上げられる必要がありました。

吊り上げられたときに金属材が損傷するのを防ぐため、磁石と金属の間に保護層を配置しなければなりませんでした。

同僚から助言を受けて、ある作業者が最初のいくつかの荷重物のために紙製パッキング材（厚さ0.1mm）を保護層として使用していました。その後、彼はフォイルパッキング材（厚さ1.5-2mm）へと切り替えました。

荷重物が吊り上げられると、作業者は手を伸ばしてパッキング材のいくつかを除去しようとしました。そのとき、荷重物が彼の手から落下したのです。

なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

作業者は、危険な場所に立っていました。

使用されていたパッキング材は正しいものではありませんでした。作業者はフォイルのパッキング材（厚さ1.5-2mm）ではなく、紙（厚さ0.1mm）のパッキング材を使用するべきでした。

磁石を保持する能力を維持するには、途切れることのない磁界が必要となります。より厚いパッキング材を使用することでできた空隙が、保持能力を弱めてしまいました。

梱包材と空隙の厚さの重要性を作業者が理解しておらず、また業務安全分析（JSA）ツールボックストーク（toolbox talk）の中でこのことが取り上げられていませんでした。

パッキング材として使用する材料の種類に応じた、具体性のある作業指示が与えられていませんでした。

「共通の慣行」や作業指示に意義を唱える者はいませんでした。

彼らは何を学びましたか？

存在するすべての情報（操作者のマニュアル、吊り上げ計画書、作業指示書、リスク評価結果）を回覧し、作業の開始前に作業者にそれらを周知します。

人員は、吊り上げ磁石を使用する際に考慮するべき制約と注意事項（たとえば、最小荷重厚さ、空隙の影響など）を完全に把握するべきです。

経験を積んだ作業者であれば知っていて、その他の者は知らない可能性のある、文書に記載されていない共通慣行に関するすべての知識を文書化すること、または共有することを検討してください。

自問自答するか、クルーに質問してください

吊り上げ磁石を使用することに伴うハザードと制約とは、具体的にどのようなものですか？

吊り上げ作業の間に、文書化されていない「共通慣行」を実施したときのことを考えてください。何が誤っていたのでしょうか？

安全でない思われる慣行に、どのように異議を唱えますか？文書化されていない「共通慣行」とは、どのようなものですか？

以下の場合、あなたはどうするべきですか？

業務安全分析（job safety analysis）やツールボックストーク（toolbox talk）の中で取り上げられていないハザードを観察したとき。
プロセスを記載した文書類が不完全である、もしくは不明確である場合。

ここでこのようなことが起きるのを防ぐために、どのような安全対策をしていますか？どうすれば改善できますか？

何が起こったのですか？

吊り上げ永久磁石を使用して、滑らかな金属エレメントの荷重物が吊り下げられていました。
タスクはそれ以前に、インシデントが生じることなく無事に完了していました（およそ100回）。
荷重物は、その下に支持材を配置するために数センチ吊り上げられる必要がありました。
吊り上げられたときに金属材が損傷するのを防ぐため、磁石と金属の間に保護層を配置しなければなりませんでした。
同僚から助言を受けて、ある作業者が最初のいくつかの荷重物のために紙製パッキング材（厚さ0.1mm）を保護層として使用していました。その後、彼はフォイルパッキング材（厚さ1.5-2mm）へと切り替えました。
荷重物が吊り上げられると、作業者は手を伸ばしてパッキング材のいくつかを除去しようとしました。そのとき、荷重物が彼の手から落下したのです。
なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

作業者は、危険な場所に立っていました。
使用されていたパッキング材は正しいものではありませんでした。作業者はフォイルのパッキング材（厚さ1.5-2mm）ではなく、紙（厚さ0.1mm）のパッキング材を使用するべきでした。
磁石を保持する能力を維持するには、途切れることのない磁界が必要となります。より厚いパッキング材を使用することでできた空隙が、保持能力を弱めてしまいました。
梱包材と空隙の厚さの重要性を作業者が理解しておらず、また業務安全分析（JSA）ツールボックストーク（toolbox talk）の中でこのことが取り上げられていませんでした。
パッキング材として使用する材料の種類に応じた、具体性のある作業指示が与えられていませんでした。
「共通の慣行」や作業指示に意義を唱える者はいませんでした。
彼らは何を学びましたか？

存在するすべての情報（操作者のマニュアル、吊り上げ計画書、作業指示書、リスク評価結果）を回覧し、作業の開始前に作業者にそれらを周知します。
人員は、吊り上げ磁石を使用する際に考慮するべき制約と注意事項（たとえば、最小荷重厚さ、空隙の影響など）を完全に把握するべきです。
経験を積んだ作業者であれば知っていて、その他の者は知らない可能性のある、文書に記載されていない共通慣行に関するすべての知識を文書化すること、または共有することを検討してください。
自問自答するか、クルーに質問してください
吊り上げ磁石を使用することに伴うハザードと制約とは、具体的にどのようなものですか？
吊り上げ作業の間に、文書化されていない「共通慣行」を実施したときのことを考えてください。何が誤っていたのでしょうか？
安全でない思われる慣行に、どのように異議を唱えますか？文書化されていない「共通慣行」とは、どのようなものですか？
以下の場合、あなたはどうするべきですか？
- 業務安全分析（job safety analysis）やツールボックストーク（toolbox talk）の中で取り上げられていないハザードを観察したとき。
- プロセスを記載した文書類が不完全である、もしくは不明確である場合。
ここでこのようなことが起きるのを防ぐために、どのような安全対策をしていますか？どうすれば改善できますか？