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Qu'est-ce qui s'est passé?
Une charge d'éléments en métal poli était soulevée à l'aide d'un aimant de levage permanent.
La tâche avait été exécutée précédemment (environ 100 fois) sans incidents.
La charge devait être soulevée de quelques centimètres pour placer des supports en dessous.
Pour ne pas endommager les pièces métalliques pendant le levage, une couche de protection devait être placée entre l'aimant et le métal.
Un ouvrier, conseillé par ses collègues, a utilisé du papier d’emballage (épaisseur 0,1 mm) comme couche de protection pour les premières charges. Il est ensuite passé à des feuilles d'emballage (épaisseur 1,5-2 mm).
Comme la charge était soulevée, l’ouvrier s’est penché pour enlever des matériaux d'emballage lorsqu’à ce moment la charge est tombée sur sa main.
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Pourquoi cela est-il arrivé?
L’ouvrier s'était placé dans la ligne de tir.
Le matériau d'emballage utilisé était incorrect - l’ouvrier aurait dû utiliser des feuilles de papier (épaisseur 0,1 mm) et non d’autres feuilles (épaisseur 1,5-2 mm).
La capacité de retenue d'un aimant nécessite un champ magnétique ininterrompu. "L'entrefer" créé par l'utilisation de matériaux d'emballage plus épais diminue sa capacité de rétention.
L'importance de l'épaisseur du matériau d'emballage et de l’entrefer n'avait pas été comprise par les ouvriers ou n'avait pas été prise en compte dans l’analyse de sécurité de la tâche (JSA) et dans les discussions boîtes à outils.
Les consignes de travail n'étaient pas assez précises concernant le type de matériaux à utiliser comme matériau d'emballage.
Personne n'a contesté qu’il s'agissait d’une "pratique courante" ou des consignes de travail.
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Qu'ont-ils appris?
Faire circuler toutes les informations disponibles (manuels d'utilisation, plans de levage, consignes de travail, évaluations de risques) pour que les ouvriers soient pleinement au courant de celles-ci avant de commencer le travail.
Le personnel doit comprendre parfaitement les limitations et les précautions à prendre lorsqu’on utilise des aimants de levage - par exemple, l'épaisseur de charge minimum et l’effet d'un entrefer.
Étudier la documentation ou partager toutes les connaissances sur des pratiques courantes non documentées qui pourraient être connues des ouvriers expérimentés, mais pas des autres ouvriers.
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Demandez-vous ou demandez à votre équipe
Quels sont les dangers et les limitations de l'utilisation des aimants de levage ?
Pensez à un moment où vous avez effectué une opération de "pratique courante" non documentée pendant une opération de levage. Qu’est-ce qui aurait pu mal tourner ?
Comment contesteriez-vous les pratiques qui semblent dangereuses ? Que peut-on dire des "pratiques courantes " non documentées ?
Que devriez-vous faire dans les cas suivants :
- Vous observez des dangers qui ne sont pas couverts par l'analyse de sécurité et des discussions boîtes à outils ?
- La documentation sur votre procédé est incomplète/pas claire ?
Quelles mesures de sécurité avons-nous mises en place pour éviter que ceci ne se produise ici ? Comment pouvons-nous les améliorer ?
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Qu'est-ce qui s'est passé?
Une charge d'éléments en métal poli était soulevée à l'aide d'un aimant de levage permanent.
La tâche avait été exécutée précédemment (environ 100 fois) sans incidents.
La charge devait être soulevée de quelques centimètres pour placer des supports en dessous.
Pour ne pas endommager les pièces métalliques pendant le levage, une couche de protection devait être placée entre l'aimant et le métal.
Un ouvrier, conseillé par ses collègues, a utilisé du papier d’emballage (épaisseur 0,1 mm) comme couche de protection pour les premières charges. Il est ensuite passé à des feuilles d'emballage (épaisseur 1,5-2 mm).
Comme la charge était soulevée, l’ouvrier s’est penché pour enlever des matériaux d'emballage lorsqu’à ce moment la charge est tombée sur sa main.
Pourquoi cela est-il arrivé?
L’ouvrier s'était placé dans la ligne de tir.
Le matériau d'emballage utilisé était incorrect - l’ouvrier aurait dû utiliser des feuilles de papier (épaisseur 0,1 mm) et non d’autres feuilles (épaisseur 1,5-2 mm).
La capacité de retenue d'un aimant nécessite un champ magnétique ininterrompu. "L'entrefer" créé par l'utilisation de matériaux d'emballage plus épais diminue sa capacité de rétention.
L'importance de l'épaisseur du matériau d'emballage et de l’entrefer n'avait pas été comprise par les ouvriers ou n'avait pas été prise en compte dans l’analyse de sécurité de la tâche (JSA) et dans les discussions boîtes à outils.
Les consignes de travail n'étaient pas assez précises concernant le type de matériaux à utiliser comme matériau d'emballage.
Personne n'a contesté qu’il s'agissait d’une "pratique courante" ou des consignes de travail.
Qu'ont-ils appris?
Faire circuler toutes les informations disponibles (manuels d'utilisation, plans de levage, consignes de travail, évaluations de risques) pour que les ouvriers soient pleinement au courant de celles-ci avant de commencer le travail.
Le personnel doit comprendre parfaitement les limitations et les précautions à prendre lorsqu’on utilise des aimants de levage - par exemple, l'épaisseur de charge minimum et l’effet d'un entrefer.
Étudier la documentation ou partager toutes les connaissances sur des pratiques courantes non documentées qui pourraient être connues des ouvriers expérimentés, mais pas des autres ouvriers.
Demandez-vous ou demandez à votre équipe
Quels sont les dangers et les limitations de l'utilisation des aimants de levage ?
Pensez à un moment où vous avez effectué une opération de "pratique courante" non documentée pendant une opération de levage. Qu’est-ce qui aurait pu mal tourner ?
Comment contesteriez-vous les pratiques qui semblent dangereuses ? Que peut-on dire des "pratiques courantes " non documentées ?
Que devriez-vous faire dans les cas suivants :
- Vous observez des dangers qui ne sont pas couverts par l'analyse de sécurité et des discussions boîtes à outils ?
- La documentation sur votre procédé est incomplète/pas claire ?
Quelles mesures de sécurité avons-nous mises en place pour éviter que ceci ne se produise ici ? Comment pouvons-nous les améliorer ?
Des éléments en métal poli étaient soulevés à l'aide d'un aimant de levage permanent. Un ouvrier utilisait des couches de matériaux d’emballage en tant que couche de protection (épaisseur 1,5-2 mm) entre l'aimant et le métal. Lorsque la charge a été soulevée, elle est tombée sur la main de l’ouvrier et l’a blessé.
