-
Wat gebeurde er?
Als onderdeel van een reinigings- en ontgassingsoperatie werd een tank gespoeld en gereinigd. Met een vrachtwagen werd gedurende 30 minuten water van buiten gepompt en lucht afgezogen.
Een operator daalde af in de tank om deze te reinigen met een hogedruklans.
Hij droeg persoonlijke beschermingsmiddelen (chemicaliënpak, een halfmasker met patroon, een 4-gasdetector en een harnas dat was verbonden met een statief dat boven het mangat was geïnstalleerd).
Zijn ogen begonnen te prikken en hij rook een sterke benzinegeur. Zijn gasdetector sloeg onmiddellijk alarm.
Hij hield zijn adem in terwijl de ladder opnieuw werd geplaatst en klom vervolgens uit de tank.
Zijn collega's verwijderden snel zijn masker zodat hij kon ademen en namen hem mee voor onderzoek door een arts. Hij was in shock.
-
Waarom gebeurde het?
Er was geen gastest uitgevoerd voordat de tank werd betreden.
Er was geen vergunning voor een besloten ruimte verkregen.
Er was geen ademhalingsapparatuur aanwezig.
Het masker was niet goed op het gezicht van de operator geplaatst (mogelijk verschoven tijdens de afdaling).
De ladder werd uit het mangat verwijderd nadat de operator in de tank was geklommen. Hierdoor werd de evacuatie vertraagd.
Er was geen communicatie tussen de operators. Iedereen dacht dat de gastest uitgevoerd was. De operators hadden te veel te doen en te weinig tijd om het te doen.
De procedure was ontoereikend en onvolledig.
Het werk stond niet onder toezicht.
-
Wat hebben ze ervan geleerd?
Herzie de procedure voor het reinigen en ontgassen van tanks en de veiligheidsanalyse.
Neem het gebruik van gasdetectoren op in de procedures.
Zorg dat er meer gasdetectoren beschikbaar zijn.
Train mensen in het gebruik van gasdetectoren en neem voorzorgsmaatregelen om storingen te voorkomen.
Doe noodoefeningen met aannemers, bijvoorbeeld om evacuatie en reactie op noodsituaties te oefenen.
Vermijd overmatig vertrouwen – zelfs als operators en aannemers als ‘ervaren’ worden beschouwd.
-
Stel uzelf of uw team de vraag
Hoe kan zoiets hier gebeuren?
Hebben we een gastest uitgevoerd (of moeten we er een uitvoeren)?
Hoe gebruiken we gasdetectieapparatuur? Waar testen we?
Welke beheersingsmaatregelen hebben we voor het betreden van besloten ruimtes? Hoe weten we dat deze beheersingsmaatregelen ons veilig houden?
Hoe kunnen we de procedure voor de taak van vandaag verbeteren?
Wat kunnen we nog meer leren van dit incident?
Toevoegen aan beginscherm
Naam van de inhoud
Selecteer bestaande categorie:
Naam van de inhoud
Nieuwe verzameling
Verzameling bewerken
Wat gebeurde er?
Als onderdeel van een reinigings- en ontgassingsoperatie werd een tank gespoeld en gereinigd. Met een vrachtwagen werd gedurende 30 minuten water van buiten gepompt en lucht afgezogen.
Een operator daalde af in de tank om deze te reinigen met een hogedruklans.
Hij droeg persoonlijke beschermingsmiddelen (chemicaliënpak, een halfmasker met patroon, een 4-gasdetector en een harnas dat was verbonden met een statief dat boven het mangat was geïnstalleerd).
Zijn ogen begonnen te prikken en hij rook een sterke benzinegeur. Zijn gasdetector sloeg onmiddellijk alarm.
Hij hield zijn adem in terwijl de ladder opnieuw werd geplaatst en klom vervolgens uit de tank.
Zijn collega's verwijderden snel zijn masker zodat hij kon ademen en namen hem mee voor onderzoek door een arts. Hij was in shock.
Waarom gebeurde het?
Er was geen gastest uitgevoerd voordat de tank werd betreden.
Er was geen vergunning voor een besloten ruimte verkregen.
Er was geen ademhalingsapparatuur aanwezig.
Het masker was niet goed op het gezicht van de operator geplaatst (mogelijk verschoven tijdens de afdaling).
De ladder werd uit het mangat verwijderd nadat de operator in de tank was geklommen. Hierdoor werd de evacuatie vertraagd.
Er was geen communicatie tussen de operators. Iedereen dacht dat de gastest uitgevoerd was. De operators hadden te veel te doen en te weinig tijd om het te doen.
De procedure was ontoereikend en onvolledig.
Het werk stond niet onder toezicht.
Wat hebben ze ervan geleerd?
Herzie de procedure voor het reinigen en ontgassen van tanks en de veiligheidsanalyse.
Neem het gebruik van gasdetectoren op in de procedures.
Zorg dat er meer gasdetectoren beschikbaar zijn.
Train mensen in het gebruik van gasdetectoren en neem voorzorgsmaatregelen om storingen te voorkomen.
Doe noodoefeningen met aannemers, bijvoorbeeld om evacuatie en reactie op noodsituaties te oefenen.
Vermijd overmatig vertrouwen – zelfs als operators en aannemers als ‘ervaren’ worden beschouwd.
Stel uzelf of uw team de vraag
Hoe kan zoiets hier gebeuren?
Hebben we een gastest uitgevoerd (of moeten we er een uitvoeren)?
Hoe gebruiken we gasdetectieapparatuur? Waar testen we?
Welke beheersingsmaatregelen hebben we voor het betreden van besloten ruimtes? Hoe weten we dat deze beheersingsmaatregelen ons veilig houden?
Hoe kunnen we de procedure voor de taak van vandaag verbeteren?
Wat kunnen we nog meer leren van dit incident?
Een operator klom in een tank om deze te reinigen. De ladder werd verwijderd. Hij rook benzine en zijn ogen prikten. Hij hield zijn adem in terwijl de ladder werd geplaatst en slaagde erin de tank te verlaten.