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Qu'est-ce qui s'est passé?
Lors d’une opération de nettoyage et de dégazage, un réservoir a été rincé et nettoyé. À l’aide d’un camion, l’eau a été pompée de l’extérieur et l’air a été aspiré pendant 30 minutes.
Un opérateur est descendu dans le réservoir pour terminer le nettoyage à l’aide d’une lance à haute-pression.
Il portait un équipement de protection individuelle (combinaison chimique, demi-masque à cartouche, détecteur 4 gaz et harnais relié à un tripode installé sur le trou d’homme).
Ses yeux ont commencé à picoter et il a inhalé une forte odeur d’essence. Son détecteur de gaz s’est immédiatement déclenché.
Il a retenu sa respiration pendant que l’on repositionnait l’échelle, puis il est sorti.
Ses collègues ont rapidement enlevé son masque pour lui permettre de respirer et l’ont conduit chez un médecin pour qu’il puisse être examiné. Il était en état de choc.
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Pourquoi cela est-il arrivé?
Aucun test de gaz n’a été effectué avant l’entrée dans le réservoir.
Aucun permis de travail en espace confiné n’a été obtenu.
Aucun équipement respiratoire n’a été fourni.
Le masque a été mal positionné sur le visage de l’opérateur (il est probable qu’il ait été décalé lors de la descente).
L’échelle a été enlevée du trou d’homme après l’entrée de l’opérateur, ce qui a retardé son évacuation.
Absence de communication entre les opérateurs. Tout le monde pensait que le test de gaz avait été effectué. Les opérateurs avaient trop de choses à faire en très peu de temps.
La procédure était inadéquate et incomplète.
Le travail n’a pas été supervisé.
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Qu'ont-ils appris?
Révisez la procédure de nettoyage et de dégazage du réservoir ainsi que l’analyse de la sécurité des tâches.
Intégrez l’utilisation des détecteurs de gaz dans les procédures.
Mettez davantage de détecteurs de gaz à disposition.
Formez le personnel à l’utilisation des détecteurs de gaz et prenez des précautions pour éviter des dysfonctionnements.
Pratiquez des exercices d’urgence avec les entrepreneurs, par exemple des entraînements à l’évacuation et à l’intervention d’urgence.
N’ayez pas une confiance excessive, même si les opérateurs et les entrepreneurs sont considérés comme « expérimentés ».
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Demandez-vous ou demandez à votre équipe
Comment quelque chose de semblable pourrait-il arriver ici ?
Avons-nous (ou devrions-nous) effectué un test de gaz ?
Comment utilisons-nous les détecteurs de gaz ? Où testons-nous ?
Quelles mesures de contrôles avons-nous mises en place pour pénétrer dans un espace confiné ? Comment savons-nous que ces contrôles garantiront la sécurité ?
Comment pouvons-nous améliorer la procédure à suivre pour la tâche d’aujourd’hui ?
Que pouvons-nous apprendre d'autre de cet incident ?
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Qu'est-ce qui s'est passé?
Lors d’une opération de nettoyage et de dégazage, un réservoir a été rincé et nettoyé. À l’aide d’un camion, l’eau a été pompée de l’extérieur et l’air a été aspiré pendant 30 minutes.
Un opérateur est descendu dans le réservoir pour terminer le nettoyage à l’aide d’une lance à haute-pression.
Il portait un équipement de protection individuelle (combinaison chimique, demi-masque à cartouche, détecteur 4 gaz et harnais relié à un tripode installé sur le trou d’homme).
Ses yeux ont commencé à picoter et il a inhalé une forte odeur d’essence. Son détecteur de gaz s’est immédiatement déclenché.
Il a retenu sa respiration pendant que l’on repositionnait l’échelle, puis il est sorti.
Ses collègues ont rapidement enlevé son masque pour lui permettre de respirer et l’ont conduit chez un médecin pour qu’il puisse être examiné. Il était en état de choc.
Pourquoi cela est-il arrivé?
Aucun test de gaz n’a été effectué avant l’entrée dans le réservoir.
Aucun permis de travail en espace confiné n’a été obtenu.
Aucun équipement respiratoire n’a été fourni.
Le masque a été mal positionné sur le visage de l’opérateur (il est probable qu’il ait été décalé lors de la descente).
L’échelle a été enlevée du trou d’homme après l’entrée de l’opérateur, ce qui a retardé son évacuation.
Absence de communication entre les opérateurs. Tout le monde pensait que le test de gaz avait été effectué. Les opérateurs avaient trop de choses à faire en très peu de temps.
La procédure était inadéquate et incomplète.
Le travail n’a pas été supervisé.
Qu'ont-ils appris?
Révisez la procédure de nettoyage et de dégazage du réservoir ainsi que l’analyse de la sécurité des tâches.
Intégrez l’utilisation des détecteurs de gaz dans les procédures.
Mettez davantage de détecteurs de gaz à disposition.
Formez le personnel à l’utilisation des détecteurs de gaz et prenez des précautions pour éviter des dysfonctionnements.
Pratiquez des exercices d’urgence avec les entrepreneurs, par exemple des entraînements à l’évacuation et à l’intervention d’urgence.
N’ayez pas une confiance excessive, même si les opérateurs et les entrepreneurs sont considérés comme « expérimentés ».
Demandez-vous ou demandez à votre équipe
Comment quelque chose de semblable pourrait-il arriver ici ?
Avons-nous (ou devrions-nous) effectué un test de gaz ?
Comment utilisons-nous les détecteurs de gaz ? Où testons-nous ?
Quelles mesures de contrôles avons-nous mises en place pour pénétrer dans un espace confiné ? Comment savons-nous que ces contrôles garantiront la sécurité ?
Comment pouvons-nous améliorer la procédure à suivre pour la tâche d’aujourd’hui ?
Que pouvons-nous apprendre d'autre de cet incident ?
Un opérateur est entré dans un réservoir pour le nettoyer. L’échelle a été enlevée. Il a inhalé de l’essence et ses yeux picotaient. Il a retenu sa respiration pendant que l’on positionnait l’échelle et a réussi à sortir du réservoir.
