タンク清掃のため中に入った後、オペレーターのガス警報が鳴る

何が起こったのですか？

洗浄および脱気操作の一環として、タンクはすすがれ、洗浄されました。トラックを使用して外部から水を汲み上げ、30分間吸引して空気を抜きました。

オペレーターはタンク内に降り、高圧洗浄用ランスを使って清掃を完了しました。

彼は個人用保護具（化学防護服、カートリッジハーフマスク、4ガス検知器、マンホールに取り付けられた三脚に接続されたハーネス）を装備していました。

彼の目が刺激され、ガソリンの臭いがしました。直後にガス検知器が鳴りました。

はしごを掛け直している間、彼は息を止め、登って脱出しました。

彼の同僚はすぐにマスクを外して呼吸できるようにし、医者の診察を受けるために連れて行きました。彼はショックを受けていました。

なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

タンクに入る前にガス検査は行いませんでした。

閉鎖空間のための許可は得ていませんでした。

呼吸装置は提供されませんでした。

マスクはオペレーターの顔に正しく配置されていませんでした（降りる際にずれた可能性があります）。

彼が入った後にマンホールからはしごが取り外され、避難が遅れました。

オペレーター間のコミュニケーションがありませんでした。ガス検査はすでに実施済みと全員が考えていました。オペレーターはやることが多すぎて、それをする時間がありませんでした。

手順は不十分で、不完全でした。

作業は監督されていませんでした。

彼らは何を学びましたか？

タンク洗浄と脱気の手順および作業の安全分析を改訂します。

手順にガス検知器の使用を組み込みます。

より多くのガス検知器を利用できるようにします。

ガス検出器の使用についてトレーニングを行い、誤作動を避けるための予防措置を講じてください。

請負業者と一緒に緊急事態を想定した訓練（避難と緊急時対応）を行います。

オペレーターや請負業者が「経験豊富」であると思われる場合でも、自信過剰にならないでください。

自問自答するか、クルーに質問してください

質問について、置き換えてください）

この場合、なぜこういった事象が発生するのでしょうか？

ガスのテストを実施しましたか（実施するべきか）？

ガス検知器は、どのように使用しますか？どこでテストを実施しますか？

閉鎖空間への立ち入り管理はどのように実施されていますか？これらの管理が私たちの安全を保つと、いかにして知ることができますか？

今日のタスクを遂行手順を、いかにして改善することができますか？

この事故から他にどのようなことを学べますか？

何が起こったのですか？

洗浄および脱気操作の一環として、タンクはすすがれ、洗浄されました。トラックを使用して外部から水を汲み上げ、30分間吸引して空気を抜きました。
オペレーターはタンク内に降り、高圧洗浄用ランスを使って清掃を完了しました。
彼は個人用保護具（化学防護服、カートリッジハーフマスク、4ガス検知器、マンホールに取り付けられた三脚に接続されたハーネス）を装備していました。
彼の目が刺激され、ガソリンの臭いがしました。直後にガス検知器が鳴りました。
はしごを掛け直している間、彼は息を止め、登って脱出しました。
彼の同僚はすぐにマスクを外して呼吸できるようにし、医者の診察を受けるために連れて行きました。彼はショックを受けていました。
なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

タンクに入る前にガス検査は行いませんでした。
閉鎖空間のための許可は得ていませんでした。
呼吸装置は提供されませんでした。
マスクはオペレーターの顔に正しく配置されていませんでした（降りる際にずれた可能性があります）。
彼が入った後にマンホールからはしごが取り外され、避難が遅れました。
オペレーター間のコミュニケーションがありませんでした。ガス検査はすでに実施済みと全員が考えていました。オペレーターはやることが多すぎて、それをする時間がありませんでした。
手順は不十分で、不完全でした。
作業は監督されていませんでした。
彼らは何を学びましたか？

タンク洗浄と脱気の手順および作業の安全分析を改訂します。
手順にガス検知器の使用を組み込みます。
より多くのガス検知器を利用できるようにします。
ガス検出器の使用についてトレーニングを行い、誤作動を避けるための予防措置を講じてください。
請負業者と一緒に緊急事態を想定した訓練（避難と緊急時対応）を行います。
オペレーターや請負業者が「経験豊富」であると思われる場合でも、自信過剰にならないでください。
自問自答するか、クルーに質問してください

質問について、置き換えてください）
この場合、なぜこういった事象が発生するのでしょうか？
ガスのテストを実施しましたか（実施するべきか）？
ガス検知器は、どのように使用しますか？どこでテストを実施しますか？
閉鎖空間への立ち入り管理はどのように実施されていますか？これらの管理が私たちの安全を保つと、いかにして知ることができますか？
今日のタスクを遂行手順を、いかにして改善することができますか？
この事故から他にどのようなことを学べますか？