-
Wat gebeurde er?
Een contractor verwijderde de blindflens aan de batterijgrens van de fakkelleiding in de reformer.
Tijdens het verwijderen van de blindflens sloeg de waterstofsulfidemeter (H2S) van een medewerker alarm bij 18 parts per million (ppm).
De medewerker verliet de steiger en meldde het incident aan zijn veiligheidsadviseur.
-
Waarom gebeurde het?
De geïnstalleerde blindflenzen hadden geen sloten.
Er was geen bijbehorend informatieblad voor het hete werk van de klus.De contractor LIET NA:
- te communiceren met zijn leidinggevende;
- te controleren of het openen van blindflenzen deel uitmaakte van de werkvergunning.
De medewerker werkte buiten de vergunningseisen om.
De medewerker had zonder persoonlijke beschermingsmiddelen een positieve isolatie van een onder spanning staand systeem losgemaakt.
-
Wat hebben ze ervan geleerd?
Plaats sloten op blindflenzen.
Bij hydrostatisch testen moeten alle ventilatie-/afvoerkanalen en blindflenzen die tijdens het hydrostatisch testen moeten worden bediend, worden gemarkeerd en met de operationele afdeling worden doorgenomen.
Communiceer met uw leidinggevende/team.
Werk binnen de grenzen van de werkvergunning.
Draag waar nodig geschikte PBM. Voor H2S betekent dat een volgelaatsmasker met luchttoevoer, met een fles voor noodgevallen.
-
Stel uzelf of uw team de vraag
Welke andere maatregelen hadden genomen kunnen worden?
Waarom denkt u dat deze medewerker deed wat hij deed?
Hoe kan zoiets hier bij ons gebeuren?
Welke barrières kunnen we opwerpen om te voorkomen dat we aan de verkeerde apparatuur of installaties werken?
Hoe kunnen we de communicatie verbeteren zodat iedereen weet wat hij moet doen?
Toevoegen aan beginscherm
Naam van de inhoud
Selecteer bestaande categorie:
Naam van de inhoud
Nieuwe verzameling
Verzameling bewerken
Wat gebeurde er?
Een contractor verwijderde de blindflens aan de batterijgrens van de fakkelleiding in de reformer.
Tijdens het verwijderen van de blindflens sloeg de waterstofsulfidemeter (H2S) van een medewerker alarm bij 18 parts per million (ppm).
De medewerker verliet de steiger en meldde het incident aan zijn veiligheidsadviseur.
Waarom gebeurde het?
De geïnstalleerde blindflenzen hadden geen sloten.
Er was geen bijbehorend informatieblad voor het hete werk van de klus.
De contractor LIET NA:
- te communiceren met zijn leidinggevende;
- te controleren of het openen van blindflenzen deel uitmaakte van de werkvergunning.
De medewerker werkte buiten de vergunningseisen om.
De medewerker had zonder persoonlijke beschermingsmiddelen een positieve isolatie van een onder spanning staand systeem losgemaakt.
Wat hebben ze ervan geleerd?
Plaats sloten op blindflenzen.
Bij hydrostatisch testen moeten alle ventilatie-/afvoerkanalen en blindflenzen die tijdens het hydrostatisch testen moeten worden bediend, worden gemarkeerd en met de operationele afdeling worden doorgenomen.
Communiceer met uw leidinggevende/team.
Werk binnen de grenzen van de werkvergunning.
Draag waar nodig geschikte PBM. Voor H2S betekent dat een volgelaatsmasker met luchttoevoer, met een fles voor noodgevallen.
Stel uzelf of uw team de vraag
Welke andere maatregelen hadden genomen kunnen worden?
Waarom denkt u dat deze medewerker deed wat hij deed?
Hoe kan zoiets hier bij ons gebeuren?
Welke barrières kunnen we opwerpen om te voorkomen dat we aan de verkeerde apparatuur of installaties werken?
Hoe kunnen we de communicatie verbeteren zodat iedereen weet wat hij moet doen?
Tijdens het verwijderen van een blindflens sloeg de waterstofsulfidemeter (H2S) van een medewerker alarm bij 18 ppm. De medewerker had buiten de werkvergunning en zonder persoonlijke beschermingsmiddelen een positieve isolatie losgemaakt van een onder spanning staand systeem.
