Сигнализация сероводородной загазованности при демонтаже заглушки

Подрядчик демонтировал заглушку, установленную на границе факельного коллектора установки риформинга.

Во время демонтажа заглушки у работника сработала сигнализация индивидуального газоанализатора сероводорода (H2S) по превышению концентрации в 18 ppm (25,5 мг/м3).

Работник ушел с подмостей и сообщил о происшествии специалисту по ТБ.

На установленных отсекающих заглушках не было замков.
Не был составлен перечень соответствующих заглушек для производства огневых работ.

Подрядчик совершил следующие ОШИБКИ:
- не обратился к с своему мастеру.
- не проверил, включен ли демонтаж заглушек в наряд-допуск на производство работ.

Действия работника вышли за рамки требований наряда-допуска.

Работник снял устройство герметичного перекрытия с действующей системы, работал без средств индивидуальной защиты.

На отсекающие заглушки необходимо навешивать замки.

Перед началом гидравлического испытания необходимо разместить предупреждающие бирки на всех воздухоотводчиках, сливных кранах и заглушках, с которыми будут осуществляться манипуляции в процессе гидравлического испытания, а также рассказать о них исполнителям.

Необходимо обсуждать рабочие вопросы с мастером и членами бригады.

Нужно действовать в рамках требований, установленных в наряде-допуске на производство работ.

В необходимых случаях нужно использовать соответствующие СИЗ. СИЗ от H2S состоят из изолирующего респиратора с полнолицевой маской и баллоном для аварийной эвакуации.

Какие еще действия можно было предпринять?

Как по-вашему, почему этот работник поступил именно таким образом?

Как нечто подобное могло бы случиться у нас?

Какие меры безопасности мы можем принять, чтобы исключить возможность проведения работ не на том оборудовании или установке?

Как нам улучшить информирование работников, чтобы каждый знал, что ему делать?