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何が起こったのですか？
請負業者は、リフォーマー（reformer）内のフレアヘッダーバッテリーリミット（flare header battery limit）にあるブラインド（blind）を取り外しました。
ブラインド（blind）の取り外し中、従業員の硫化水素（H2S）モニターが、18 ppmで警告を発しました。
従業員は足場を離れ、このインシデントが安全アドバイザー（safety adviser）に報告しました。
-
なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？
取り付けられたアイソレーションブラインド（isolation blind）には、ロックがありませんでした。
高温作業用の関連するブラインドシート（blind sheet）がありませんでした。請負業者は以下を行いませんでした。
- 彼の監督者に伝達すること。
- ブラインド（blind）を引くことが作業許可の一部であるか確認すること。従業員は、許可要件を外れて作業していました。
従業員は、個人用保護装置（PPE）を装着せずに、稼働中のシステムからポジティブアイソレーション（positive isolation）を解除しました。
-
彼らは何を学びましたか？
アイソレーションブラインド（isolation blind）にロックを配置します。
静水圧テストを実施するときは、静水圧テスト中に操作するすべてのベント（vent）/ドレイン（drain）またはブラインド（blind）のポイントにタグを付け、操作を確認します。
監督者/チームに伝達します。
作業許可の範囲内で作業を行います。
必要に応じて、適切なPPE（Personal Protective Equipment/個人用保護装置）を装着します。 H2S（硫化水素）に場合は、緊急エグレスボトル（emergency egress bottle）付きフルフェイスの空気供給型呼吸装置です。
-
自問自答するか、クルーに質問してください
その他に、どのような措置が考えられましたか？
この作業員がこのような作業を行ったのはなぜだと思いますか？
どのような類似事象が発生し得たでしょうか？
間違った装置やプラントでの作業を防止するために、どのようなバリアを配置することができますか？
全員が何を行う必要があるか理解できるよう、どのように伝達方法を改善できますか？
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請負業者は、リフォーマー（reformer）内のフレアヘッダーバッテリーリミット（flare header battery limit）にあるブラインド（blind）を取り外しました。
ブラインド（blind）の取り外し中、従業員の硫化水素（H2S）モニターが、18 ppmで警告を発しました。
従業員は足場を離れ、このインシデントが安全アドバイザー（safety adviser）に報告しました。
なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？
取り付けられたアイソレーションブラインド（isolation blind）には、ロックがありませんでした。
高温作業用の関連するブラインドシート（blind sheet）がありませんでした。
請負業者は以下を行いませんでした。
- 彼の監督者に伝達すること。
- ブラインド（blind）を引くことが作業許可の一部であるか確認すること。
従業員は、許可要件を外れて作業していました。
従業員は、個人用保護装置（PPE）を装着せずに、稼働中のシステムからポジティブアイソレーション（positive isolation）を解除しました。
彼らは何を学びましたか？
アイソレーションブラインド（isolation blind）にロックを配置します。
静水圧テストを実施するときは、静水圧テスト中に操作するすべてのベント（vent）/ドレイン（drain）またはブラインド（blind）のポイントにタグを付け、操作を確認します。
監督者/チームに伝達します。
作業許可の範囲内で作業を行います。
必要に応じて、適切なPPE（Personal Protective Equipment/個人用保護装置）を装着します。 H2S（硫化水素）に場合は、緊急エグレスボトル（emergency egress bottle）付きフルフェイスの空気供給型呼吸装置です。
自問自答するか、クルーに質問してください
その他に、どのような措置が考えられましたか？
この作業員がこのような作業を行ったのはなぜだと思いますか？
どのような類似事象が発生し得たでしょうか？
間違った装置やプラントでの作業を防止するために、どのようなバリアを配置することができますか？
全員が何を行う必要があるか理解できるよう、どのように伝達方法を改善できますか？
ブラインド（blind）の取り外し中、従業員の硫化水素（H2S）モニターが、18 ppmで警告を発しました。 従業員は、作業許可を逸脱して、個人用保護装置を装着せずに、稼働中のシステムから、ポジティブアイソレーション（positive isolation）を解除しました。
