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Was ist passiert?
Ein Kontraktor entfernte den Blindflansch an der Anlagengrenze des Fackelrohrs im Reformer.
Während des Abbaus des Blindflansches löste das Schwefelfasserstoffwarngerät (H2S) des Arbeiters Alarm bei 18 ppm (parts per million) aus.
Der Mitarbeiter verließ das Gerüst und meldete den Vorfall seinem Sicherheitsberater.
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Warum ist das passiert?
Die installierten Absperreinrichtungen waren nicht verriegelt worden.
Für die Heißarbeiten der Aufgabe gab es keine entsprechenden R&I-Fließschemata.Die folgenden Schritte wurden vom Kontraktor NICHT ausgeführt:
- Kommunikation mit seinem Vorgesetzten
- Prüfen, ob das Entfernen von Blindflanschen freigegeben ist
Der Arbeiter führte Arbeiten aus, die über die Befugnisse des Erlaubnisscheines hinausgingen.
Der Arbeiter hatte die sichere Absperrung vom aktiven System ohne persönliche Schutzausrüstung aufgehoben.
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Welche Lehren wurden daraus gezogen?
Sichern Sie Trennflansche mit einer Verriegelung.
Bei hydrostatischen Tests sind alle Belüftungs- und Entleerungsarmaturen sowie all betätigten Blindflansche zu kennzeichnen und mit der Betriebsabteilung abzuklären.
Kommunizieren Sie mit Ihrem Vorgesetzten/Team.
Führen Sie nur freigegebene Arbeiten aus.
Tragen Sie geeignete PSA, wo erforderlich. Für H2S muss eine umluftunabhängige Atemschutz-Vollmaske mit Notfallflasche zur Verfügung stehen.
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Fragen Sie sich selbst oder Ihr Team
Welche anderen Maßnahmen hätten ergriffen werden können?
Wie erklären Sie sich das Verhalten dieses Arbeiters?
Wie könnte es bei uns zu einem ähnlichen Vorfall kommen?
Welche Sicherungsmaßnahmen können wir ergreifen, um zu verhindern, dass wir an der falschen Anlage oder dem falschen Anlagenteil arbeiten?
Wie können wir die Kommunikation verbessern, sodass jeder weiß, was er zu tun hat?
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Was ist passiert?
Ein Kontraktor entfernte den Blindflansch an der Anlagengrenze des Fackelrohrs im Reformer.
Während des Abbaus des Blindflansches löste das Schwefelfasserstoffwarngerät (H2S) des Arbeiters Alarm bei 18 ppm (parts per million) aus.
Der Mitarbeiter verließ das Gerüst und meldete den Vorfall seinem Sicherheitsberater.
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Warum ist das passiert?
Die installierten Absperreinrichtungen waren nicht verriegelt worden.
Für die Heißarbeiten der Aufgabe gab es keine entsprechenden R&I-Fließschemata.
Die folgenden Schritte wurden vom Kontraktor NICHT ausgeführt:
- Kommunikation mit seinem Vorgesetzten
- Prüfen, ob das Entfernen von Blindflanschen freigegeben ist
Der Arbeiter führte Arbeiten aus, die über die Befugnisse des Erlaubnisscheines hinausgingen.
Der Arbeiter hatte die sichere Absperrung vom aktiven System ohne persönliche Schutzausrüstung aufgehoben.
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Welche Lehren wurden daraus gezogen?
Sichern Sie Trennflansche mit einer Verriegelung.
Bei hydrostatischen Tests sind alle Belüftungs- und Entleerungsarmaturen sowie all betätigten Blindflansche zu kennzeichnen und mit der Betriebsabteilung abzuklären.
Kommunizieren Sie mit Ihrem Vorgesetzten/Team.
Führen Sie nur freigegebene Arbeiten aus.
Tragen Sie geeignete PSA, wo erforderlich. Für H2S muss eine umluftunabhängige Atemschutz-Vollmaske mit Notfallflasche zur Verfügung stehen.
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Fragen Sie sich selbst oder Ihr Team
Welche anderen Maßnahmen hätten ergriffen werden können?
Wie erklären Sie sich das Verhalten dieses Arbeiters?
Wie könnte es bei uns zu einem ähnlichen Vorfall kommen?
Welche Sicherungsmaßnahmen können wir ergreifen, um zu verhindern, dass wir an der falschen Anlage oder dem falschen Anlagenteil arbeiten?
Wie können wir die Kommunikation verbessern, sodass jeder weiß, was er zu tun hat?
Beim Entfernen eines Blindflansches löste das Schwefelwasserstoff-Warngerät (H2S) eines Mitarbeiters bei 18 ppm Alarm aus. Der Mitarbeiter hatte die Absperrung eines aktiven Systems ohne Erlaubnisschein und ohne persönliche Schutzausrüstung aufgehoben.