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O que aconteceu?
Um empreiteiro removeu o flange cego localizado no limite de bateria da cabeça do flare no reformador.
Ao remover o flange cego, o alarme do detector de sulfeto de hidrogênio (H2S) do trabalhador soou ao detectar uma concentração de 18 partes por milhão (ppm).
O funcionário deixou o andaime e reportou o incidente ao seu conselheiro de segurança.
-
Por que isso aconteceu?
Os flanges cegos de isolamento instalados não possuíam travas. Não havia ficha de segurança associada ao flange cego para a parte da tarefa que era de trabalho a quente.
O empreiteiro NÃO:
- se comunicou com seu supervisor.
- verificou se a retirada de flanges cegos fazia parte da permissão de trabalho.
O funcionário trabalhou fora dos requisitos da permissão.
O funcionário desativou um isolamento de um sistema ativo sem equipamento de proteção individual.
-
O que eles aprenderam?
Instale travas em flanges cegos de isolamento.
Ao realizar testes hidrostáticos, rotule e verifique com a equipe de operações todos os escapes de ar/tubos de drenagem ou pontos de flanges cegos a serem manipulados durante os testes hidrostáticos.
Comunique-se com seu supervisor/equipe.
Trabalhe dentro dos limites da permissão de trabalho.
Use EPI apropriado, quando necessário. Para H2S, isso significa usar respirador de cobertura facial com suprimento de ar, com uma garrafa de saída de emergência.
-
Pergunte-se ou pergunte à sua equipe
Quais outras ações poderiam ter sido tomadas?
Por que você acha que esse trabalhador fez o que fez?
Como algo assim poderia acontecer conosco?
Quais barreiras podemos colocar em prática para prevenir que trabalhemos com equipamentos errados ou nos locais errados?
Como podemos melhorar a comunicação para que todos saibam o que devem estar fazendo?
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O que aconteceu?
Um empreiteiro removeu o flange cego localizado no limite de bateria da cabeça do flare no reformador.
Ao remover o flange cego, o alarme do detector de sulfeto de hidrogênio (H2S) do trabalhador soou ao detectar uma concentração de 18 partes por milhão (ppm).
O funcionário deixou o andaime e reportou o incidente ao seu conselheiro de segurança.
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Por que isso aconteceu?
Os flanges cegos de isolamento instalados não possuíam travas. Não havia ficha de segurança associada ao flange cego para a parte da tarefa que era de trabalho a quente.
O empreiteiro NÃO:
- se comunicou com seu supervisor.
- verificou se a retirada de flanges cegos fazia parte da permissão de trabalho.
O funcionário trabalhou fora dos requisitos da permissão.
O funcionário desativou um isolamento de um sistema ativo sem equipamento de proteção individual.
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O que eles aprenderam?
Instale travas em flanges cegos de isolamento.
Ao realizar testes hidrostáticos, rotule e verifique com a equipe de operações todos os escapes de ar/tubos de drenagem ou pontos de flanges cegos a serem manipulados durante os testes hidrostáticos.
Comunique-se com seu supervisor/equipe.
Trabalhe dentro dos limites da permissão de trabalho.
Use EPI apropriado, quando necessário. Para H2S, isso significa usar respirador de cobertura facial com suprimento de ar, com uma garrafa de saída de emergência.
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Pergunte-se ou pergunte à sua equipe
Quais outras ações poderiam ter sido tomadas?
Por que você acha que esse trabalhador fez o que fez?
Como algo assim poderia acontecer conosco?
Quais barreiras podemos colocar em prática para prevenir que trabalhemos com equipamentos errados ou nos locais errados?
Como podemos melhorar a comunicação para que todos saibam o que devem estar fazendo?
Ao remover um flange cego, o alarme do detector de sulfeto de hidrogênio (H2S) de um trabalhador soou ao detectar uma concentração de 18 partes por milhão. O funcionário desativou um isolamento de um sistema ativo sem permissão de trabalho e sem equipamento de proteção individual.