-
Wat gebeurde er?
1. Een medewerker maakte de toevoerleidingen vrij door de pig terug te sturen naar de mengvloer.
2. De medewerker hoorde lucht ontsnappen, mogelijk van de handmatige klep aan de verdeler van het pompeiland.
3. De medewerker opende de ontluchtingsklep (15 cm/6 inch) en hoorde lucht ontsnappen.
4. Vervolgens opende hij de hendels op de camlockdop van de verdeler, zonder de druk via de ontluchter volledig te laten ontsnappen.
5. Hierdoor vloog de dop in de tank van het eindproduct. Als hij in de weg had gestaan, had hij ernstig gewond kunnen raken door de dop.
-
Waarom gebeurde het?
De ontluchtingsklep werd gebruikt om de druk te controleren, aangezien er geen externe meters waren om de druk achter de dop te controleren.
De medewerker opende de ontluchtingsklep (15 cm/6 inch) niet volledig om de druk af te laten bij het controleren van de oorzaak van de ontsnappende lucht.
De hendels van de camlockdop op de verdeler werden door de medewerker geopend terwijl de dop nog onder druk stond.
-
Wat hebben ze ervan geleerd?
Er kan luchtdruk achter de dop ontstaan als de handbediende regelklep niet goed afdicht of niet volledig gesloten is.
Ingesloten druk kan worden vastgesteld door meters te installeren.
De hendels van de camlockdop op de verdeler mogen niet worden geopend terwijl de dop nog onder druk staat.
De druk kan worden weggenomen door de klep volledig te openen.
Plaats uzelf en anderen buiten de gevarenzone.
-
Stel uzelf of uw team de vraag
Welke andere maatregelen hadden genomen kunnen worden?
Hoe zorgt u ervoor dat elke stap van een kritieke procedure wordt gevolgd zoals bedoeld?
Hoe grijpt u in als iemand onveilig werkt?
Hoe moet het personeel de programma's voor beheersmaatregelen naleven, vooral op afgelegen locaties?
Wat zouden disciplinaire maatregelen moeten zijn bij niet-naleving van de beheersmaatregelen?
Toevoegen aan beginscherm
Naam van de inhoud
Selecteer bestaande categorie:
Naam van de inhoud
Nieuwe verzameling
Verzameling bewerken
Wat gebeurde er?
1. Een medewerker maakte de toevoerleidingen vrij door de pig terug te sturen naar de mengvloer.
2. De medewerker hoorde lucht ontsnappen, mogelijk van de handmatige klep aan de verdeler van het pompeiland.
3. De medewerker opende de ontluchtingsklep (15 cm/6 inch) en hoorde lucht ontsnappen.
4. Vervolgens opende hij de hendels op de camlockdop van de verdeler, zonder de druk via de ontluchter volledig te laten ontsnappen.
5. Hierdoor vloog de dop in de tank van het eindproduct. Als hij in de weg had gestaan, had hij ernstig gewond kunnen raken door de dop.
Waarom gebeurde het?
De ontluchtingsklep werd gebruikt om de druk te controleren, aangezien er geen externe meters waren om de druk achter de dop te controleren.
De medewerker opende de ontluchtingsklep (15 cm/6 inch) niet volledig om de druk af te laten bij het controleren van de oorzaak van de ontsnappende lucht.
De hendels van de camlockdop op de verdeler werden door de medewerker geopend terwijl de dop nog onder druk stond.
Wat hebben ze ervan geleerd?
Er kan luchtdruk achter de dop ontstaan als de handbediende regelklep niet goed afdicht of niet volledig gesloten is.
Ingesloten druk kan worden vastgesteld door meters te installeren.
De hendels van de camlockdop op de verdeler mogen niet worden geopend terwijl de dop nog onder druk staat.
De druk kan worden weggenomen door de klep volledig te openen.
Plaats uzelf en anderen buiten de gevarenzone.
Stel uzelf of uw team de vraag
Welke andere maatregelen hadden genomen kunnen worden?
Hoe zorgt u ervoor dat elke stap van een kritieke procedure wordt gevolgd zoals bedoeld?
Hoe grijpt u in als iemand onveilig werkt?
Hoe moet het personeel de programma's voor beheersmaatregelen naleven, vooral op afgelegen locaties?
Wat zouden disciplinaire maatregelen moeten zijn bij niet-naleving van de beheersmaatregelen?
Een medewerker maakte de toevoerleidingen vrij door de pig terug te sturen naar de mengvloer… Hierdoor vloog de dop in de tank van het eindproduct.
