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Qu'est-ce qui s'est passé?
1. Un travailleur nettoyait les lignes de chargement en renvoyant le racleur vers sur le plancher du mélangeur…
2. Le travailleur a entendu de l'air sous pression sortant de la vanne sur le collecteur de la pompe.
3. Le travailleur a ouvert la vanne de purge 6 pouces et a entendu l'air s'échapper.
4. Il a alors relâché les goupilles sur le bouchon du collecteur (la porte de la gare racleur ?), sans décomprimer complètement la pression via le purgeur.
5. Ceci a projeté le bouchon (la porte ?)dans le parc des réservoirs de produit fini. S'il avait été sur la trajectoire, il aurait pu être sérieusement blessé par le couvercle.
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Pourquoi cela est-il arrivé?
La vanne de purge servait à vérifier la pression, car il n'y avait pas de manomètre extérieur pour contrôler la pression emmagasinée derrière le bouchon (la porte ?).
Le travailleur n'a pas ouvert complètement la vanne de purge 6 pouces pour décomprimer lorsqu'il a vérifié la cause de la fuite d'air.
Les goupilles de verrouillage sur l'obturateur du collecteur (sur la porte de la gare racleur ?) ont été ouvertes par le travailleur alors qu'elles étaient sous pression.
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Qu'ont-ils appris?
De l'air sous pression peut s'accumuler derrière le bouchon si la vanne de commande manuelle n’est pas correctement étanche ou si elle n'est pas complètement fermée.
Une pression emprisonné/emmagasinée peut être identifié en installant des manomètres.
Les goupilles de verrouillage sur le bouchon (la porte) du collecteur n'auraient pas dû être ouvertes alors qu'elles étaient sous pression.
La pression peut être éliminée en ouvrant complètement la vanne.
Positionnez-vous, vous-même et les autres, en dehors de la ligne de tir.
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Demandez-vous ou demandez à votre équipe
Quelles autres mesures auraient pu être prises ?
Comment vous assurez-vous que chaque étape d'une procédure critique soit suivie comme prévu ?
Comment interviendrez-vous lorsqu'une personne travaille dans une manière dangereuse ?
Comment le personnel doit-il respecter les programmes de gestion de travail, en particulier sur des zones isolées ?
Quelle doit être la mesure disciplinaire en cas de non-respect du système de gestion de travail ?
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Qu'est-ce qui s'est passé?
1. Un travailleur nettoyait les lignes de chargement en renvoyant le racleur vers sur le plancher du mélangeur…
2. Le travailleur a entendu de l'air sous pression sortant de la vanne sur le collecteur de la pompe.
3. Le travailleur a ouvert la vanne de purge 6 pouces et a entendu l'air s'échapper.
4. Il a alors relâché les goupilles sur le bouchon du collecteur (la porte de la gare racleur ?), sans décomprimer complètement la pression via le purgeur.
5. Ceci a projeté le bouchon (la porte ?)dans le parc des réservoirs de produit fini. S'il avait été sur la trajectoire, il aurait pu être sérieusement blessé par le couvercle.
Pourquoi cela est-il arrivé?
La vanne de purge servait à vérifier la pression, car il n'y avait pas de manomètre extérieur pour contrôler la pression emmagasinée derrière le bouchon (la porte ?).
Le travailleur n'a pas ouvert complètement la vanne de purge 6 pouces pour décomprimer lorsqu'il a vérifié la cause de la fuite d'air.
Les goupilles de verrouillage sur l'obturateur du collecteur (sur la porte de la gare racleur ?) ont été ouvertes par le travailleur alors qu'elles étaient sous pression.
Qu'ont-ils appris?
De l'air sous pression peut s'accumuler derrière le bouchon si la vanne de commande manuelle n’est pas correctement étanche ou si elle n'est pas complètement fermée.
Une pression emprisonné/emmagasinée peut être identifié en installant des manomètres.
Les goupilles de verrouillage sur le bouchon (la porte) du collecteur n'auraient pas dû être ouvertes alors qu'elles étaient sous pression.
La pression peut être éliminée en ouvrant complètement la vanne.
Positionnez-vous, vous-même et les autres, en dehors de la ligne de tir.
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Quelles autres mesures auraient pu être prises ?
Comment vous assurez-vous que chaque étape d'une procédure critique soit suivie comme prévu ?
Comment interviendrez-vous lorsqu'une personne travaille dans une manière dangereuse ?
Comment le personnel doit-il respecter les programmes de gestion de travail, en particulier sur des zones isolées ?
Quelle doit être la mesure disciplinaire en cas de non-respect du système de gestion de travail ?
Un travailleur nettoyait les lignes de chargement en renvoyant le racleur vers le plancher du mélangeur… Ceci a projeté le bouchon (la porte ?) dans le parc des réservoirs de produit fini.