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Was ist passiert?
1. Ein Arbeiter reinigte die Ladeleitungen, indem er den Molch zur Mischebene zurücksendete.
2. Der Arbeiter vernahm ein Zischen, das vom manuell zu betätigenden Ventil am Verteiler der Pumpeninsel kam.
3. Der Arbeiter öffnete das Entlüftungsventil (15 cm/6 Zoll) und hörte, wie Luft entwich.
4. Dann öffnete er die Griffe am Camlock-Deckel des Verteilers, ohne den Druck über das Entlüftungsventil vollständig abzulassen.
5. Dadurch flog der Deckel hoch und in den Behälter mit dem fertigen Produkt. Hätte der Arbeiter im Weg gestanden, wäre er möglicherweise durch den Deckel schwer verletzt worden.
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Warum ist das passiert?
Das Entlüftungsventil wurde zum Überprüfen des Drucks verwendet, da es keinen externen Druckanzeiger zur Überwachung des hinter dem Deckel aufgebauten Drucks gab.
Als der Arbeiter die Ursache für das Entweichen der Luft prüfte, öffnete er das Entlüftungsventil (15 cm/6 Zoll) zum Ablassen der Luft nicht vollständig.
Die Griffe des Camlock-Deckels am Verteiler wurden vom Arbeiter gelöst, als der Deckel noch unter Druck stand.
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Welche Lehren wurden daraus gezogen?
Der Luftdruck kann sich hinter dem Deckel aufbauen, wenn das manuelle Steuerventil nicht richtig abdichtet oder wenn es nicht vollständig geschlossen ist.
Ein eingeschlossener Druck kann durch die Installation eines Druckanzeigers erkannt werden.
Die Griffe des Camlock-Deckels am Verteiler dürfen nicht geöffnet werden, wenn der Deckel unter Druck steht.
Der Druck kann durch vollständiges Öffnen des Ventils abgebaut werden.
Entfernen Sie sich und andere aus dem Gefahrenbereich.
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Fragen Sie sich selbst oder Ihr Team
Welche anderen Maßnahmen hätten ergriffen werden können?
Wie stellen Sie sicher, dass jeder Schritt eines kritischen Verfahrens wie vorgesehen befolgt wird?
Wie würden Sie eingreifen, wenn jemand auf unsichere Weise arbeitet?
Wie sollten sich Mitarbeiter an die Arbeitsmanagementprogramme halten, insbesondere an entfernten Standorten?
Welche Disziplinarmaßnahmen sollten bei Nichteinhaltung des Arbeitsmanagementsystems ergriffen werden?
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1. Ein Arbeiter reinigte die Ladeleitungen, indem er den Molch zur Mischebene zurücksendete.
2. Der Arbeiter vernahm ein Zischen, das vom manuell zu betätigenden Ventil am Verteiler der Pumpeninsel kam.
3. Der Arbeiter öffnete das Entlüftungsventil (15 cm/6 Zoll) und hörte, wie Luft entwich.
4. Dann öffnete er die Griffe am Camlock-Deckel des Verteilers, ohne den Druck über das Entlüftungsventil vollständig abzulassen.
5. Dadurch flog der Deckel hoch und in den Behälter mit dem fertigen Produkt. Hätte der Arbeiter im Weg gestanden, wäre er möglicherweise durch den Deckel schwer verletzt worden.
Warum ist das passiert?
Das Entlüftungsventil wurde zum Überprüfen des Drucks verwendet, da es keinen externen Druckanzeiger zur Überwachung des hinter dem Deckel aufgebauten Drucks gab.
Als der Arbeiter die Ursache für das Entweichen der Luft prüfte, öffnete er das Entlüftungsventil (15 cm/6 Zoll) zum Ablassen der Luft nicht vollständig.
Die Griffe des Camlock-Deckels am Verteiler wurden vom Arbeiter gelöst, als der Deckel noch unter Druck stand.
Welche Lehren wurden daraus gezogen?
Der Luftdruck kann sich hinter dem Deckel aufbauen, wenn das manuelle Steuerventil nicht richtig abdichtet oder wenn es nicht vollständig geschlossen ist.
Ein eingeschlossener Druck kann durch die Installation eines Druckanzeigers erkannt werden.
Die Griffe des Camlock-Deckels am Verteiler dürfen nicht geöffnet werden, wenn der Deckel unter Druck steht.
Der Druck kann durch vollständiges Öffnen des Ventils abgebaut werden.
Entfernen Sie sich und andere aus dem Gefahrenbereich.
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Welche anderen Maßnahmen hätten ergriffen werden können?
Wie stellen Sie sicher, dass jeder Schritt eines kritischen Verfahrens wie vorgesehen befolgt wird?
Wie würden Sie eingreifen, wenn jemand auf unsichere Weise arbeitet?
Wie sollten sich Mitarbeiter an die Arbeitsmanagementprogramme halten, insbesondere an entfernten Standorten?
Welche Disziplinarmaßnahmen sollten bei Nichteinhaltung des Arbeitsmanagementsystems ergriffen werden?
Ein Arbeiter reinigte die Ladeleitungen, indem er den Molch zur Mischebene zurücksendete... Dadurch flog der Deckel hoch und in das Tanklager mit dem fertigen Produkt.
